Accolgo con favore l'iniziativa del Centro Studi e Ricerche della ASL Roma E di realizzare un'edizione italiana del rapporto dell'Organizzazione Mondiale della Sanità sulla salute mentale delle popolazioni indigene nel mondo.

Questa pubblicazione, ottimamente curata dal dr. Pompeo Martelli, è motivo d'orgoglio per la nostra Azienda impegnata nel miglioramento continuo della qualità dei servizi sanitari e delle prestazioni offerte alla cittadinanza per la promozione della salute, la prevenzione, la cura e la riabilitazione.

Gli operatori della salute pubblica del nostro paese si confrontano sempre più spesso con cittadini provenienti da altre culture.

Le regole per l'assistenza sanitaria agli immigrati indirizzate dal Ministero della Salute agli operatori del SSN e ai cittadini che provengono da paesi non appartenenti all'Unione Europea e le “Linee guida per l'assistenza sanitaria agli stranieri” pubblicate dall'Assessorato alla Sanità della Regione Lazio pur caratterizzandosi come iniziative molto avanzate nel panorama normativo europeo hanno altresì bisogno di un valido e collaudato modello di servizio sanitario “culturalmente sensibile”, obiettivo questo che la nostra Azienda si è impegnata a percorrere considerando che lo sviluppo di nuove procedure di accesso per utenti stranieri conduce a cambiamenti significativi nell'attuale organizzazione dei servizi.

La ricerca di modalità adeguate con cui, date le risorse a disposizione, procedere alla remunerazione dei costi dei servizi sanitari pubblici può essere definita come “a never ending task”. La ragione principale consiste nel fatto che, in un contesto in cui prevalgono criteri regolatori ispirati alla universalità dell'offerta e alla equità di accesso ai servizi, le modalità di allocazione delle risorse tra i vari produttori e tra le varie tipologie di servizio incorporano, accanto al contenuto “tecnico”, valenze di natura più generale che in qualche modo rappresentano le istanze legate ai criteri regolatori appena richiamati. In altri termini qualsiasi modalità di remunerazione dei costi di qualsiasi servizio sanitario pubblico, cioè finanziato con risorse pubbliche, è chiamata ad assolvere contemporaneamente ad una duplice funzione, dovendo rappresentare uno strumento orientato verso il perseguimento di maggiori livelli sia di efficienza allocativa, sia di equità distributiva intesa come opportunità di accesso ai servizi.

I provvedimenti legislativi (L. 502/92 e L. 517/93) che hanno prodotto la cosiddetta aziendalizzazione della Sanità hanno anche modificato il suo sistema di finanziamento: da un finanziamento dei fattori produttivi, a pie' di lista, a un finanziamento a prestazione con un sistema tariffario.

La Regione Lombardia, che ha particolarmente enfatizzato nel sistema sanitario riformato la separazione tra soggetto erogatore dei servizi (l'Azienda Ospedaliera) e il soggetto acquirente (l'ASL), per poter finanziare il servizio psichiatrico, erogato dall'Azienda Ospedaliera, ha esteso il sistema delle tariffe anche alla psichiatria, prevedendo attraverso atti regionali una puntuale valorizzazione di tutte le attività psichiatriche sia territoriali sia residenziali e semiresidenziali.

È risultato subito evidente che questo sistema presenta delle criticità, in parte contingenti: in particolare i DRG non descrivono in maniera adeguata la complessità del caso, mentre le tariffe delle prestazioni ambulatoriali non coprono adeguatamente i costi.

A fronte di queste criticità alia psichiatria si aprono due strade possibili: sottoporre a revisione DRG e tariffe oppure, in alternativa, remunerare i servizi sulla base dei bisogni di cura dei pazienti e della complessità dei trattamenti richiesti.

Nations for Mental Health è un Programma dell'Organizzazione Mondiale della Sanità istituito di recente, dopo la pubblicazione, nel maggio 1995, di un rapporto sulla salute mentale nel mondo da parte di un gruppo di studio della Harvard Medical School.

Il Segretario Generale delle Nazioni Unite ha accolto con entusiasmo la pubblicazione, riconoscendo che l'obiettivo globale delle Nazioni Unite “*è quello di promuovere la salute mentale e il benessere di tutti gli abitanti del pianeta”.

Il Programma delle Nazioni per la Salute Mentale si fa carico di questa missione.

Il suo scopo principale consiste nel migliorare la salute mentale e il benessere psicosociale delle popolazioni meno favorite del mondo.

Il Programma mira ad aumentare la consapevolezza delle conseguenze dei problemi di salute mentale e di abuso di sostanze sul benessere sociale e sulla salute fisica, a coordinare gli sforzi internazionali per combattere le malattie mentali e ad attuare i progetti di salute mentale a livello nazionale. Avviare un certo numero di progetti pilota in ognuna delle sei regioni OMS del mondo.

Tali progetti sono intesi a illustrare il potenziale degli sforzi collaborativi a livello nazionale, con l'intenzione di sviluppare poi progetti su più vasta scala.

Intende anche sviluppare a livello internazionale un processo di sensibilizzazione tale da ottenere una forte volontà politica e un forte impegno da parte dei policy makers e dei leader nei confronti delle questioni di salute mentale, riconoscendola come un importante problema di sanità pubblica e affrontando il problema della stigmatizzazione e della discriminazione.

Sono grato al dr. Benedetto Saraceno per aver accolto la richiesta del Centro Studi e Ricerche della ASL Roma E di pubblicare in Italia il rapporto realizzato dal dr. Alex Cohen per l'Organizzazione Mondiale della Sanità nell'ambito del programma Nations for Mental Health.

L'autore offre in modo conciso ma puntuale una panoramica sulla condizione della salute mentale delle popolazioni indigene nel mondo.

Come l'autore, chi scrive non è mosso dalla mera curiosità per gli inquieta limina delle alterità esotiche bensì dalla consapevolezza che anche nel nostro Paese sia necessario promuovere programmi interculturali di ricerca e di formazione, nonché realizzare servizi di salute pubblica e di salute mentale culturalmente sensibili.

Sono ancora pochi i colleghi italiani che hanno intrapreso questo faticoso percorso (tra loro desidero ricordare il dr. Roberto Beneduce con il Centro Frantz Fanon a Torino) ed è pertanto necessario intensificare i momenti di incontro e di verifica delle nostre attività.

L'approccio con persone provenienti da altre culture che chiedono assistenza ai servizi di salute mentale è sempre una circostanza problematica per l'avvio di un buon ascolto, di una eventuale presa in carico e di una adeguata relazione terapeutica.

Sui fruitori dei servizi, sul loro mental health seeking behavior e sulle ragioni delle loro scelte sappiamo ancora poco; ancor meno conosciamo sull'interazione fra operatori e utenti immigrati ed in particolare sulle difficoltà che gli operatori sperimentano nel corso di questa interazione e che sono alla base di una forte richiesta di formazione.

La ricerca “Pattern di trattamento e costi nei Dipartimenti di Salute Mentale della Regione Lombardia”, che per brevità chiameremo HoNOS 2, rientra nei “Programmi Speciali” ex Art. 12 DL 502/92.

La ricerca intende contribuire al dibattito su possibili modalità di finanziamento della psichiatria alternative al sistema tariffario per prestazione. Essa approfondisce, in un settore specifico, un problema che riguarda l'intero sistema sanitario e che sembra non avere ancora trovato una risposta definitiva soddisfacente.

Nello scorso decennio il Servizio Sanitario Nazionale è passato, attraverso due fasi di generale riordino, governate a livello nazionale dai Decreti Legislativi 502/92 e 229/99, e ha conosciuto varie leggi regionali di riordino. Siamo solo all'inizio del nuovo decennio e già si preannunciano ulteriori modifiche sulla spinta dell'evoluzione federalista dello Stato.

La valutazione della gravità e dell'esito nei servizi clinici richiede strumenti specifici, che, oltre a possedere le classiche proprietà psicometriche (riproducibilità, validità, sensibilità al cambiamento, ecc.), siano anche applicabili, cioè brevi, semplici da usare e accettabili. La scala HoNOS rappresenta uno dei primi strumenti di valutazione, sviluppati in modo specifico per essere utilizzati routinariamente nei servizi di salute mentale.

Nel 1993 la Research Unit del Royal College of Psychiatrists (CRU) venne incaricata dal Ministero della Sanità inglese di sviluppare uno strumento in grado di monitorare il raggiungimento degli obiettivi, individuati nel campo della salute mentale dal libro bianco governativo “The Health of The Nation“ (uno di questi era, ad esempio, il miglioramento del funzionamento sociale nei pazienti psichiatrici). Lo strumento avrebbe dovuto essere utilizzato sia a fini gestionali che clinici. A livello gestionale avrebbe dovuto, ad esempio, quantificare l' “effectiveness” del servizio, mettendola in relazione con i costi, e monitorare gli accordi stretti tra erogatori ed acquirenti di servizi. Nell'ambito clinico avrebbe dovuto misurare la gravità del quadro psicopatologico e della situazione psicosociale degli utenti, valutare l'esito degli interventi e definire il carico degli operatori.

A quanto mi risulta questo breve rapporto rappresenta il primo tentativo di offrire una panoramica internazionale sulla salute mentale delle popolazioni indigene. Dico questo non per rivendicare un merito personale – l'argomento mi è stato suggerito dal dr. Benedetto Saraceno divenuto in seguito Medical Officer del progetto Nations for Mental Health dell'Organizzazione Mondiale della Sanità – ma per sottolineare la vastità degli aspetti relativi a questo tema universale che sono stati per troppo tempo trascurati. Mentre esiste un'ampia letteratura sulla salute mentale delle popolazioni indigene a livello locale, nazionale ed internazionale c'è scarsa discussione e comparazione tra le principali aree geografiche. Ad esempio, i problemi con cui si confrontano le popolazioni indigene della Russia settentrionale sono generalmente considerati in modo del tutto separato dalle esperienze di altre popolazioni artiche: la storia della conquista e della colonizzazione sopportata dai popoli indigeni del Nord America è raramente posta a confronto con quella delle popolazioni indigene del Sud America.

Questo è assai bizzarro dal momento che le popolazioni indigene in tutto il mondo hanno dovuto fronteggiare simili esperienze traumatiche (ad es. genocidio, dislocazione, repressione della cultura e del linguaggio) con gli stessi risultati (ad es. elevati tassi di suicidio, abuso di sostanze e depressione). Tali dimenticanze sono altresì deplorevoli dal momento che le ricerche transculturali e transnazionali intorno a questi fenomeni hanno prodotto risultati che io ritengo condivisibili e conoscenze che possono essere utilizzate nello sviluppo di interventi culturalmente appropriati nei programmi di salute mentale.

Scopo della ricerca descritta in questo articolo era la validazione della HoNOS in un comune contesto clinico. 115 pazienti sono stati valutati da keyworkers (operatori di riferimento, generalmente infermieri ma anche operatori sociali) che utilizzavano la HoNOS e da ricercatori che utilizzavano altri strumenti di confronto (SCAN, SBS, SRPS, scelti in quanto dettagliati, standardizzati e in parte sovrapponibili nel contenuto alla HoNOS) e successivamente compilavano la HoNOS, alla luce di queste informazioni supplementari. Tutte le valutazioni sono state ripetute dopo 6 settimane. Sono stati effettuati confronti tra i punteggi HoNOS ottenuti dai keyworkers e dai ricercatori; questi sono stati inoltre confrontati con i punteggi ottenuti con gli strumenti di riferimento. Ciò ha evidenziato una mediocre performance della HoNOS compilata da keyworkers, in relazione sia alla valutazione da parte dei ricercatori, sia agli strumenti di confronto; la performance era peggiore considerando il cambiamento dei punteggi tra le due successive valutazioni come misura di esito. Riguardo alla performance dei singoli items, più problematici risultavano essere 1'8 (Altri problemi mentali e comportamentali), il 4 (Problemi cognitivi), il 7 (Problemi relativi a umore depresso) e il 12 (Problemi relativi a attività occupazionali) che, se confrontati con gli items equivalenti degli altri strumenti citati, rivelavano una correlazione molto bassa; la correlazione non era comunque in generale elevata, tranne che per il sub-punteggio “Funzionamento sociale”. I risultati di questo studio indicano che la HoNOS non offre una buona valutazione dei sintomi ma fornisce prestazioni migliori come misura di funzionamento sociale. Le difficoltà relative agli items sopra citati sono dovute probabilmente al fatto che ognuno di essi valuta fenomeni e circostanze differenti; questa caratteristica rende lo strumento più conciso ma viene persa la precisione della valutazione. Il valore limitato delle valutazioni HoNOS fatte dai key worker dipenderebbe dal fatto che non sempre le due valutazioni (iniziale e follow-up) venivano fatte dalla stessa persona (a differenza che per i ricercatori), dalla scarsa preparazione dei keyworkers che si evidenziava soprattutto nella valutazione dei sintomi e infine dalla minore disponibilità di informazioni rispetto ai ricercatori. Nel complesso l'uso della HoNOS come misura di routine della condizione clinica nei servizi psichiatrici risulta problematica; la sua performance appare correlata al training e all'esperienza dei keyworkers. Tuttavia gli autori ritengono che questo strumento possa essere utile allo scopo di diffondere una cultura di valutazione nei servizi di comunità; propongono che venga migliorato il training dei keyworkers e che esso comprenda sia aspetti generali relativi alla valutazione dello stato mentale e sociale dei pazienti, sia aspetti specifici riguardanti la compilazione della HoNOS; ritengono inoltre che debbano essere fatti ulteriori miglioramenti alla struttura di questo strumento di valutazione.

L'esame generale sulla salute mentale delle popolazioni indigene effettuato dal dr. Alex Cohen si inserisce a pieno titolo tra gli sforzi dell'Organizzazione Mondiale della Sanità nel promuovere la salute mentale, prevenire i principali disturbi mentali e neurologici, assicurare l'offerta di cure appropriate particolarmente ai soggetti più vulnerabili e bisognosi di servizi sanitari.

Presentando questo lavoro in un contesto più ampio può essere utile richiamare uno dei principi costitutivi dell'OMS, che “il godimento del più elevato standard di salute raggiungibile è uno dei diritti fondamentali di ogni essere umano senza distinzione di razza, religione, fede politica, condizione economica o sociale”. L'Organizzazione Mondiale della Sanità considera la salute come “uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale e non meramente l'assenza di malattia o infermità”.

Inoltre questo resoconto giunge a noi nel punto centrale dello svolgimento del programma International Decade of the World's Indigenuos People. Tale programma è patrocinato dall'Alto Commissariato per i diritti umani delle Nazioni Unite e dal Gruppo di Lavoro sulle Popolazioni Indigene (Working Group on Indigenous Populations-WGIP) che riferiscono i risultati raggiunti all'Assemblea Generale delle Nazioni Unite attraverso la ECOSOC, la Commissione sui Diritti Umani e la sub-Commissione sulla Prevenzione della Discriminazione e Protezione dei Minori. Al WGIP è assegnato il compito di analizzare gli sviluppi riguardanti le attività di promozione e protezione dei diritti umani e fondamentalmente la libertà delle popolazioni indigene, ponendo particolare attenzione all'evoluzione degli standard relativi ai diritti di queste popolazioni. Al WGIP è stata richiesta la stesura della Dichiarazione sui diritti delle Popolazioni Indigene del mondo che al momento è in discussione e la cui conclusione è attesa nel corso del programma decennale.

Lo studio ha coinvolto 10 Unità Operative di Psichiatria (UOP) della regione Lombardia:

– UOP 4 di Busto Arsizio (popolazione residente 172.419);

– UOP 5 di Saranno (popolazione residente 134.029);

– UOP 30 di Crema (popolazione residente 122.043);

– UOP 35 di Vimercate (popolazione residente 154.877);

– UOP 38 di Desio (popolazione residente 218.157);

– UOP 39 di Sesto San Giovanni (popolazione residente 117.355);

– UOP 43 di Legnano (popolazione residente 202.798);

– UOP 47 “Niguarda 2” di Milano (popolazione residente 70.447);

– UOP 51 “San Paolo 1” di Milano (popolazione residente 159.421);

– UOP 53 “San Carlo 1” di Milano (popolazione residente 149.002).

Il bacino di utenza complessivo risulta composto da circa un milione e mezzo di abitanti, pari al 16% della popolazione lombarda.

Le 10 Unità Operative esprimono realtà territoriali e sociali differenziate: includono infatti servizi collocati in area metropolitana, quali quelli della città di Milano, e servizi di aree non urbane quali, per esempio, quelli di Crema, Legnano, Desio.

Poche ricerche hanno preso direttamente in esame lo stato della salute mentale ed i bisogni di cura delle popolazioni indigene nel mondo. Nello stesso tempo ciò non sorprende ed è singolare. Non sorprende innanzitutto poiché i bisogni e i diritti delle popolazioni indigene sono stati storicamente di scarso interesse per le grandi e assai influenti nazioni che si sono spinte da una parte all'altra del pianeta in cerca di ricchezze.

Singolare, nonostante che durante lo stesso periodo del colonialismo non c'era scarsità di conoscenze intorno alle brutalità a cui le popolazioni indigene del mondo sono state, e continuano ad essere, soggette.

Nel 1552 Bartalomé de las Casas, una frate spagnolo, pubblicò La devastazione delle Indie, una descrizione delle atrocità commesse dagli spagnoli nella loro conquista del Nuovo Mondo. Di Hispaniola così scrive:

Su questa terra di miti reietti giunsero alcuni spagnoli che immediatamente si comportarono come fameliche bestie selvatiche, lupi, tigri o leoni che sono rimasti senza cibo per molti giorni. E gli spagnoli hanno agito sempre nello stesso modo durante gli ultimi quarant'anni fino ad oggi, comportandosi come animali affamati, uccidendo, terrorizzando, affliggendo, torturando e distruggendo i popoli nativi, facendo tutto ciò con le più inconsuete e svariate nuove forme di crudeltà, mai viste o udite prima, e con un simile grado che l'Isola di Hispaniola, un tempo assai popolata (con una popolazione che io ho stimato intorno ai tre milioni di persone) conta ora una popolazione di appena duecento abitanti (las Casas, 1992:29).

Ad un primo esame la definizione di “indigeno” può apparire cosa facile, ma, ad un indagine più accurata, essa non si mostra un compito semplice. Nell'emisfero occidentale può essere ovvio identificare quali gruppi classificare come indigeni; ad esempio quei popoli che vivevano nel Nord e nel Sud America prima del contatto con gli europei e l'inizio della colonizzazione verso la fine del XV secolo. Una simile definizione può essere applicata in riferimento ai popoli dell'Oceania: i gruppi aborigeni dell'Australia e della Nuova Zelanda non incontrerebbero nessuna difficoltà ad essere compresi nella definizione di popolazioni indigene. Ma cosa dire delle popolazioni della Micronesia le cui isole ancestrali non sono state tutte colonizzate ed annientate dagli europei o dall'espansionismo asiatico ma che hanno sperimentato rapidi cambiamenti socioculturali attraverso il contatto con grandi e più potenti forze provenienti dall'esterno? Cosa dire delle minoranze etniche che vivono dentro società più estese? Le minoranze nazionali della Cina e le riconosciute tribù dell'India costituiscono popolazioni indigene allo stesso modo degli indiani americani? Una simile domanda si può porre per l'Africa. I San Basarla dell'Africa meridionale ed i Pigmei dell'Africa centrale possono ovviamente essere considerate popolazioni indigene. Ma cosa dire degli altri gruppi tribali dell'Africa sub-Sahariana?

Gli elementi di cui si dispone per descrivere le caratteristiche cliniche dei pazienti arruolati nello studio sono la diagnosi e la valutazione del livello di gravità del paziente. Entrambe le informazioni sono rilevate dalla scheda HoNOS.

La compilazione delle schede HoNOS richiede agli operatori di riportare la diagnosi principale del paziente, adottando i codici F della classificazione ICD 10. Per questa fase dello studio, si è ritenuto opportuno fare riferimento alla sola prima cifra della diagnosi, limitandosi pertanto a menzionare i gruppi diagnostici dei pazienti arruolati.

La quota principale di assistiti arruolati (tabella 5.1), risulta essere affetta da schizofrenia (F2), rappresentando più di un terzo del totale; seguono gli utenti con sindromi nevrotiche (F4) ed affettive (F3); infine, i pazienti affetti da disturbi della personalità (F6) rappresentano l'ultimo gruppo diagnostico consistente.

Disponendo poi delle diagnosi della popolazione in carico presso le 10 UOP nel 2000 (grazie al sistema informativo regionale) è possibile effettuare un confronto per indagare sulla rappresentatività, anche dal punto di vista clinico, dei pazienti coinvolti nello studio. Dal confronto fra gli utenti arruolati e quelli in carico presso i servizi, emerge una leggera sovra-rappresentazione nel campione di pazienti affetti da patologie considerate più gravi, rispetto agli utenti in carico. Ciò a causa dei pattern di trattamento più continuativi per i pazienti gravi (come i pazienti affetti da schizofrenia), che ha portato ad intercettare un maggior numero di essi nel campione. Il fenomeno opposto riguarda i pazienti con patologia nevrotica. Per i restanti gruppi diagnostici, si registra invece una notevole sovrapposizione fra le due popolazioni confrontate.

È stato stimato che esistono circa 5000-6000 gruppi distinti di popolazioni indigene che vivono in oltre 70 paesi del nostro pianeta (Burger, 1990; Cultural Survival, 1993). Il loro numero totale si avvicina a 250 milioni di persone, approssimativamente il 4-5% della popolazione mondiale (Burger, 1990; Maybury-Lewis, 1997)(2). Questa popolazione è assai lontana dall'essere omogenea. Mentre può essere vero che le popolazioni indigene condividono uno stretto attaccamento alla loro terra, comunemente prive della prerogativa di nazione, soggette alla marginalità economica e politica ed oggetto di discriminazione culturale ed etnica, esse mostrano un'ampia diversità negli stili di vita, culture, organizzazione sociale, storie e realtà politica (van de Fliert, 1994). Una esauriente trattazione delle dimensioni storiche, socioculturali ed economiche in cui vivono le popolazioni indigene va, di conseguenza, oltre gli obiettivi di questo rapporto. Ciò nonostante, è importante per questa discussione presentare una breve panoramica delle molte e diverse generalizzazioni e degli orientamenti storici allo scopo di conferire un senso ai contesti in cui è concepita la salute mentale delle popolazioni indigene.

Il fattore più importante nella storia delle popolazioni indigene è stato l'espansione economica degli europei e lo sviluppo avviato poco meno di cinquecento anni fa e che continua al giorno d'oggi.

La stima del costo annuo di trattamento (CT paz) del paziente psichiatrico all'interno del DSM ha comportato (figura 6.1): a) la descrizione e quantificazione delle prestazioni ricevute nelle strutture delle UOP nel corso del 2000; b) la valorizzazione del trattamento attraverso la determinazione di costi medi standard delle prestazioni. Data l'ampiezza del campione si è optato per un modello di activity based costing, in cui la stima del costo del prodotto è ottenuta come somma dei costi di singole attività generate dall' organizzazione. Nel caso specifico l'organizzazione, il prodotto e le attività sono rappresentati rispettivamente dalla UOP, dal trattamento complessivo ricevuto dal paziente nel corso del 2000 e dalle singole prestazioni erogate dalle strutture della UOP.

La prima fase (punto a) ha utilizzato il flusso informativo regionale Psiche per rilevare le prestazioni erogate nel 2000 per singolo paziente reclutato.

La forte variabilità nei costi di trattamento e l'obiettivo di definire un sistema di classificazione dei pazienti psichiatrici in gruppi iso-risorse hanno suggerito di ricorrere all'analisi statistica e in particolare ai modelli di analisi della varianza per rispondere ai seguenti interrogativi:

– in che misura la diagnosi è in grado di predire i costi di trattamento dei pazienti psichiatrici;

– qual è la capacità esplicativa della gravità dei pazienti psichiatrici rispetto ai loro costi di trattamento;

– quali sono gli altri fattori predittivi dei costi, oltre alla gravità e alla diagnosi.

Si è proceduto, dapprima, con modelli univariati, nei quali i costi per paziente (variabile dipendente) sono stati correlati, di volta in volta, con la diagnosi, la gravità o altre variabili esplicative. Successivamente, le variabili più esplicative, sono state regredite tutte insieme con i costi per paziente, secondo il modello interpretativo illustrato successivamente.

Nella maggior parte delle regressioni sono stati utilizzati i dati relativi ad una coorte di 5.390 pazienti, che corrispondono a quelli reclutati nella prima rilevazione HoNOS (16 gennaio-16 febbraio 2000) per i quali, al momento della stesura di questo rapporto, era possibile calcolare il costo annuo delle prestazioni consumate, risultante dalle informazioni raccolte tramite il Sistema Informativo PSICHE nel 2000.

Le interrelazioni tra ambienti socioculturali e salute mentale non devono mai essere dimenticate quando si esamina la salute mentale delle popolazioni indigene.

Ciononostante, una completa disamina di questo argomento esula dagli scopi del corrente resoconto. I lettori possono ritrovare una rilevante panoramica di questa letteratura nel classico lavoro di Leighton, My name is legion, in cui l'autore considera le modalità attraverso le quali gli ambienti socioculturali possono facilitare o arrestare i bisogni umani verso “la conquista degli elementi primari” come la sicurezza fisica, l'identificazione o un senso di appartenenza all'ordine morale (Leighton, 1959). Un'altra pietra miliare è l'articolo dei Dohrenwend che esplora le influenze sociali e culturali sulla psicopatologia (Dohrenwend & Dohrenwend, 1974), mentre il volume Rethinking psychiatry di Kleinman (Kleinman, 1988) offre un eccellente rassegna di questo argomento. Infine, le riflessioni di Fullilove sull'importanza del “luogo” per il benessere psicologico è di speciale interesse per quanto concerne il fenomeno dello spopolamento conosciuto dalle popolazioni indigene (Fullilove, 1996).

In breve, la salute mentale deve essere considerata tanto profondamente avviluppata con gli interessi economici e politici quanto con la povertà, la fame e la malnutrizione, il cambiamento sociale, la violenza e la dislocazione (Desjarlais et al., 1995).

Il progetto ha rappresentato un notevole sforzo organizzativo, che ha coinvolto per un anno un ampio numero di DSM/UOP, di operatori e di pazienti.

La ricerca ha dimostrato che, all'interno e tra i Dipartimenti di Salute Mentale:

• possibile costruire un network di ricerca,

• che possono essere utilizzati nella routine strumenti per la valutazione della gravità e dell'esito,

• possibile raccogliere ampi campioni di pazienti rappresentativi della realtà clinica dei servizi,

• gruppi di clinici possono collaborare tra loro per raccogliere dati sull'effective-ness e sui costi dei trattamenti.

La possibilità di costruire un network di ricerca nei servizi clinici richiede uno sforzo organizzativo e ha un costo. Per fare questo sono necessari una struttura centrale in grado di dare supporto formativo, epidemiologico, informatico e di analisi, un sistema strutturato di incentivi scientifici e la restituzione agli operatori “in tempo reale” delle informazioni ricavate dalla ricerca.

Questa ricerca ha portato ad una estesa conoscenza sulle caratteristiche sociodemografiche e cliniche (diagnosi e gravità) dei pazienti in trattamento nei servizi di salute mentale: il campione indagato è il più ampio oggi raccolto in Italia. La ricerca è anche stata la prima esperienza nazionale di stima dei costi per 50 strutture, con analisi dei costi standard delle singole prestazioni e del pattern di trattamento annuo e relativi costi.

Una rassegna della letteratura riguardante la salute mentale delle popolazioni indigene rivela che esistono pochi dati a riguardo. Per esempio, questa rassegna non ha evidenziato di fatto nessuna informazione sulle tribù dell'India ufficialmente registrate dal governo di quel paese, sulle minoranze nazionali della Cina, oppure sui popoli indigeni dell'Africa (6). Il lavoro delle organizzazioni come Cultural Survival, International Work Group for Indigenous Affairs, UN Working Group on Indigenous Populations, World Council of Indigenous Peoples e molti altri organismi locali documenta le privazioni e le ingiustizie sopportate dai popoli indigeni. Malgrado ciò poco di questo lavoro fa direttamente riferimento alla salute mentale. In molti casi è possibile soltanto fare delle congetture circa l'estensione e la natura dei disordini mentali nell'ambito di gruppi specifici di popoli indigeni. Pertanto le informazioni che seguono sono nella migliore delle ipotesi impressionistiche e preliminari, specialmente alla luce dei problemi metodologici già discussi.