Introducción

En las últimas décadas los países de Latino América (LA) han ido aumentando progresivamente su gasto público en salud, logrando importantes mejoras sanitarias y un progreso sostenido hacia la cobertura universal en salud. Sin embargo, aún persisten importantes inequidades, ineficiencias y resultados sanitarios sub-óptimos (Reference Dmytraczenko, Torres and Aten1–Reference Cotlear, Gómez-Dantés and Knaul3).

En este contexto, los decisores sanitarios se encuentran ante una mayor presión por parte de los ciudadanos, políticos y proveedores de salud, para tomar mejores decisiones a la hora de fijar prioridades en la asignación y uso de los recursos de salud. Esto se acompaña también por una necesidad cada vez mayor de rendir cuentas sobre los procesos, criterios y valores en los que se sustentan estas decisiones (Reference Terwindt, Rajan, Soucat, Schmets, Rajan and Kadandale4–5).

La Evaluación de Tecnologías Sanitarias (ETESA) es el proceso mediante el cual se evalúa el valor e impacto potencial de una tecnología, por ejemplo ante su eventual incorporación a un paquete de beneficios (6). Este proceso involucra implícita o explícitamente la utilización de criterios para definir el valor de las tecnologías a financiar.

Las agencias de ETESA y los diferentes sistemas de salud en diferentes regiones y países del mundo vienen haciendo desde hace tiempo importantes avances en definir las dimensiones que serán consideradas al evaluar cada tecnología, así como los métodos y criterios a utilizar para juzgar el desempeño de las mismas en cada una de estas dimensiones, y la forma en que toda esta información es valorada y utilizada en el proceso de toma de decisión. El desarrollo reciente de lo que se conoce como matrices o marcos de valor (en inglés value frameworks) forma parte de esta iniciativa por hacer más explícito e inclusivo (en la definición por un lado de lo que se considera criterios relevantes y por el otro de los actores que han de participar) el proceso de toma de decisiones (Reference Oortwijn, Sampietro-Colom and Habens7–Reference Neumann, Willke and Garrison10).

Estas matrices de valor en general incluyen criterios que conllevan alguna definición del grado de beneficio sanitario de la tecnología y alguna medida de su eficiencia o costo efectividad. También pueden incorporar otros criterios, ya incluidos en la ETESA tradicional o no, como ser las consecuencias para los potenciales actores involucrados así como consideraciones éticas, legales y sociales. Cada tecnología es evaluada de acuerdo a como se desempeña en cada uno de los criterios considerados relevantes, y posteriormente se arriba a una definición final (ya sea explícita o implícitamente) del valor de la tecnología de acuerdo a como se juzga el desempeño de la misma en cada uno de los criterios y al peso relativo (objetivo o subjetivo) que se le asigna a los mismos.

Esta decisión puede ser más cuantitativa, cuando se aplican fórmulas y puntajes para cuantificar la información en los criterios seleccionados o más frecuentemente deliberativa, cuando los actores relevantes toman una decisión informada en base al desempeño de la tecnología en las diferentes dimensiones.

Durante los últimos años han proliferado una gran cantidad de matrices de valor y su uso se ha extendido en diferentes ámbitos y países, sobre todo en Estados Unidos de Norteamérica y Europa, y en ciertas áreas (como oncología o métodos diagnósticos). Algunas razones que explican este fenómeno son la aparición de tecnologías sanitarias cada vez más complejas, el aumento de los costos sanitarios (con frecuencia asociado a éstas tecnologías), la percepción de discrepancias entre el costo y el beneficio de algunas tecnologías, los cambios en los valores sociales y la percepción sobre la necesidad de incluir mayor cantidad de actores, como médicos y pacientes, en la definición de los criterios que hay que considerar al analizar el valor de las tecnologías (Reference Oortwijn, Sampietro-Colom and Habens7).

El Foro de Políticas de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (Policy Forum) de la Health Technology Assessment International (HTAi) se creó hace 14 años con el objetivo de proporcionar un espacio neutral para llevar a cabo discusiones de carácter estratégico sobre el estado presente de la ETESA, su desarrollo, y sus implicancias para el sistema de salud, la industria, los pacientes y otras partes interesadas (11). En el primer Foro Latino Americano de Políticas en ETESA de HTAi, realizado en Costa Rica en el año 2016, se discutió sobre los principios de buena práctica que debían guiar la ETESA en la región. Dentro de los principios identificado por los países como más prioritarios se encontraron la transparencia en la realización de ETESA, el involucramiento de actores relevantes (tema discutido en el segundo Foro realizado en Lima, Perú en 2017)(Reference Pichon-Riviere, Soto, Augustovski and Sampietro-Colom12), la existencia de mecanismos claros para el establecimiento de prioridades, la existencia de mecanismos de apelación y la existencia de un vínculo claro entre la evaluación y la toma de decisión (Reference Pichon-Riviere, Soto, Augustovski, García Martí and Sampietro-Colom13). Estos motivos influyeron en la selección del tópico para este tercer Foro de ETESA en Latino América para el año 2018, ya que la utilización de matrices de valor es postulada como una estrategia para favorecer la aplicación de estos principios, así como para promover la transparencia en el proceso de evaluación de tecnologías sanitarias, facilitando de esta manera la participación de distintos actores a lo largo del proceso incluyendo pacientes, profesionales de la salud y productores de la tecnología entre otros.

El objetivo principal del Foro fue explorar las experiencias actuales internacionales en la utilización de marcos de valor para informar la incorporación de tecnologías sanitarias, discutir su potencial aplicabilidad en los sistemas de ETESA de Latino América, e identificar los criterios más relevantes para ser considerados en los marcos de valor a utilizar en la región.

El encuentro presencial del Tercer Foro de Políticas en ETESA en Latino América se realizó en Montevideo, Uruguay, los días 23 y 24 de abril de 2018 y contó con un total de cuarenta y tres participantes: trece representantes de agencias de ETESA y seis representantes de financiadores públicos, de la seguridad social y privados; quince representantes de la industria (de fármacos, equipos médicos y test diagnósticos); un representante de la Organización Panamericana de la Salud, una representante de asociaciones de pacientes y siete académicos y organizadores e integrantes de la secretaría científica del evento. En total estuvieron representados doce países de la región (Argentina, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, Ecuador, El Salvador, México, Panamá, Paraguay, Perú, y Uruguay). En la sección de agradecimientos se encuentra el detalle de los participantes, sus filiaciones y países.

Este artículo está basado en las presentaciones y discusiones mantenidas durante el Foro. No es un documento de consenso formal de los participantes y, por lo tanto, no debe ser interpretado como necesariamente representativo de las visiones de los participantes o de las organizaciones en las que trabajan.

Métodos

El formato del Foro incluyó presentaciones, trabajos de grupo (N = 4), y discusiones plenarias.

Como material de trabajo, se elaboró un “documento base” (Reference Martí S, Riviere A and Augustovski9) mediante la realización de una búsqueda bibliográfica, la revisión de los sitios web de varias organizaciones relacionadas al desarrollo de matrices de valor y basado en gran medida en el documento base y reporte de resultados del Policy Forum global de HTAi que se realizó en el 2017 sobre este mismo tópico (Reference Oortwijn, Sampietro-Colom and Habens7,Reference Oortwijn14). También se nutrió de los comentarios del Comité Organizador del Foro y de los miembros del Foro. El propósito de este documento fue presentar una revisión de los marcos de valor existentes tanto internacionalmente como en la región y sus características, resumiendo el estado de conocimiento sobre el tópico en el mundo, con el objetivo de nivelar el conocimiento entre los participantes, armonizar definiciones de términos clave y facilitar las discusiones que se llevarían a cabo durante el encuentro presencial. Para este fin, el documento base resumió las principales experiencias sobre el uso de marcos de valor a nivel global, presentando ocho casos específicos de instituciones en países fuera de la región (Australia, Canadá, Suecia, Países Bajos, Reino Unido y EEUU), cinco marcos de valor para uso en oncología en EEUU y la experiencia de cuatro países de la región (Brasil, Colombia, Perú y Uruguay) (Reference Martí S, Riviere A and Augustovski9).

Al inicio del evento se contó con una presentación sobre las características y usos de los marcos de valor en el mundo y su relación con la ETESA a cargo de la Dra Wija Oortwijn (Ecorys/Radboud university medical centre), y cuatro países de la Región que ya cuentan con un abordaje más explícito para la valoración de tecnologías (Brasil, Colombia, México y Uruguay) presentaron sus métodos, criterios y experiencias en los procesos de evaluación de tecnologías. También un representante de la industria de medicamentos y un representante de los pacientes presentaron su visión sobre el tema. A lo largo de los dos días del evento se realizaron dos actividades de discusión a través de grupos de trabajo con el objetivo de: (a) discutir la potencial importancia de la utilización de marcos de valor en los procesos de toma de decisión de los países, y (b) identificar los principales criterios que deberían ser incluidos en marcos de valor de la región, así como las barreras y facilitadores que podría haber para su implementación efectiva. En relación a este último punto, los participantes trabajaron sobre una lista de veintisiete criterios potenciales identificados en la literatura y utilizados por diferentes agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y sistemas de salud en el mundo, los cuales se proveyeron junto con una descripción breve de su significado, para que pudiese servir de base a las discusiones (Material Suplementario 1). Durante este ejercicio de priorización los participantes clasificaron los criterios en tres categorías: (a) Criterios imprescindibles (o “Core”): aquellos que deberían utilizarse desde el inicio en cualquier marco de valor; (b) Criterios de prioridad alta: deseables y de prioridad relativamente alta pero que no necesariamente deberían formar parte de todo marco de valor en cualquier país, o que pueden ser incorporados en una segunda etapa; y (c) Criterios de prioridad media o baja: deseables pero de una prioridad media o baja que podrían integrar (o no) marcos de valor en etapas posteriores. Luego, los resultados de este trabajo de priorización realizado por los grupos fueron presentados y discutidos en la sesión plenaria. La clasificación final fue establecida por consenso entro todos los participantes.

El Foro fue conducido bajo las reglas de Chatham House (15). Todos los materiales fueron producidos en español y en inglés. La versión en inglés de este manuscrito está también disponible.

Resultados

Las presentaciones de los miembros sobre el estado de situación en la región mostraron que Latino América ha realizado importantes avances en cuanto a una definición más explícita sobre los criterios que deben ser tenidos en cuenta al momento de tomar decisiones de cobertura dentro de los sistemas públicos de salud. En varios países (por ejemplo Argentina, Brasil, Chile y México) esto se ha incorporado al cuerpo legislativo que regula el proceso de incorporación de tecnologías a los sistemas públicos de salud, y en los que se menciona por ejemplo, la efectividad, seguridad, costo-efectividad y el impacto presupuestario como criterios que deben ser incluidos en forma mandatoria en la evaluación. Sin embargo, se ha avanzado menos en una definición más explícita sobre la forma en que estos criterios deben ser valorados; en la forma en que deben ser considerados durante el proceso de toma de decisión; y sobre todo en el vínculo entre la evaluación y la toma de decisión.

Retos para la aplicación de marcos de valor en Latinoaméricar

Durante los trabajos en grupos y las discusiones plenarias se señalaron también algunas desventajas que podrían potencialmente asociarse con la aplicación de marcos de valor:

• • Dado que la aplicación de marcos de valor abarcativos requiere más información y análisis que muchos de los procesos de evaluación actualmente en marcha en la región, su aplicación podría producir demoras en el proceso de evaluación y consecuentemente en la toma de decisiones

• • Marcos de valor que no tengan en cuenta aspectos deliberativos podrían reducir volver más rígido el sistema de toma de decisión, sobre todo en el caso de marcos de valor basados en un análisis de decisión multicriterio de tipo algorítmico

• • Si las condiciones del sistema de salud no son las adecuadas (en cuanto a capacidad de evaluación o proceso de toma de decisiones) el uso de marcos de valor podría dejar expuesto al proceso de toma de decisiones a presiones desbalanceadas (por ejemplo de ciertos grupos de interés con más poder de presión por sobre otros)

• • Un único marco de valor “fijo” no es fácil que se adapte a todas las enfermedades y tecnologías (por ejemplo enfermedades huérfanas, drogas de alto costo, intervenciones terapeúticas vs diagnósticas, etc)

Se identificaron también potenciales barreras y desafíos a la aplicación de marcos de valor en Latino América que se detallan en la Tabla 1.

En cuanto a la priorización de criterios a incluir en los marcos de valor, de los veintisiete criterios analizados siete fueron identificados como criterios imprescindibles o core, cinco fueron identificados como de prioridad alta (es decir deseables pero que no necesariamente deberían formar parte inicial de todo marco de valor), y tres como de prioridad media o baja. En cuatro criterios no hubo un acuerdo claro sobre su nivel de prioridad y el resto de los criterios fueron considerados como redundantes o como conceptos ya incluidos en otros criterios y por eso no fueron agrupados en ninguna de estas tres categorías.

Tabla 1. Potenciales Desafíos a la Aplicación de Marcos de Valor en Latino América

Criterios prioritarios a incluir en los marcos de valor

La carga de enfermedad y severidad de la condición, la efectividad y seguridad de la tecnología, la calidad de la evidencia, la costo-efectividad y el impacto presupuestario fueron identificados como los criterios imprescindibles que idealmente deberían formar parte del core de los marcos de valor a utilizar en la región. En general hubo un consenso amplio en la identificación de estos siete criterios prioritarios; no obstante, para el criterio de coste-efectividad dos de los cuatro grupos de discusión lo clasificaron inicialmente como un criterio imprescindible y otros dos como un criterio de prioridad alta. Durante las discusiones plenarias, cuando cada uno de los grupos presentó los resultados de la priorización de criterios, los representantes de varios países mencionaron que la costo-efectividad es ya un criterio core en sus procesos de evaluación (por ejemplo Argentina, Brasil, Chile y México). Sin embargo, otros países con estructuras de ETESA menos desarrolladas mencionaron que pueden enfrentar dificultades para incluir este criterio, debido a limitaciones en términos de personal técnico capacitado, disponibilidad de datos y tiempo para realizar las evaluaciones, aunque reconocen su importancia. Por estos motivos el criterio de costo-efectividad fue finalmente incluido en el grupo de criterios core.

En la Tabla 2 se detallan los resultados principales del ejercicio de priorización, con los criterios agrupados de acuerdo a su orden de prioridad.

Tabla 2. Priorización de los Criterios a Incluir en los Marcos de Valor en América Latina

*Para algunos participantes la incertidumbre respecto al beneficio clínico (que incluye otras dimensiones más allá de la calidad de la evidencia) también fue considerada como un criterio CORE.

**El criterio de costo-efectividad fue considerado como “imprescindible” o CORE por dos de los cuatro grupos de discusión y otros dos grupos lo consideraron como de prioridad alta, sobre todo debido a las limitaciones que pueden tener países con estructuras de ETSA menos desarrolladas para llevarlo adelante (Ver texto).

La disponibilidad de tratamientos alternativos, los requerimientos organizacionales, la capacidad para alcanzar a toda la población y las dificultades de implementación de la tecnología en el sistema de salud fueron los criterios que no pudieron ser incluidos claramente dentro de ninguna de las tres categorías ya que presentaron mayor variabilidad en la forma en que fueron evaluados por los participantes, algunos grupos los consideraron como imprescindibles o de alta prioridad y otros como criterios de prioridad media o baja.

Los participantes del Foro también discutieron sobre la necesidad de impulsar acciones para promover activamente la utilización más formal de la ETESA en el proceso de toma decisiones, y para lograr que en la ETESA se incluyan más explícitamente marcos de valor con un amplio rango de criterio. En la tabla 3 se detallan las principales acciones que fueron mencionadas.

Tabla 3. Acciones Sugeridas para Impulsar la Toma de Decisiones en bBase a Marcos de Valor Informados por la ETESA en la Región

Concluding Remarks

El desarrollo de marcos de valor para informar la asignación de recursos en salud es una tendencia a nivel mundial. Los participantes del Foro coincidieron en muchos de los beneficios potenciales de utilizar marcos de valor que fueron identificados a nivel global (Reference Oortwijn, Sampietro-Colom and Habens7)

Las presentaciones y discusiones mantenidas mostraron claramente que las matrices de valor, utilizadas en el proceso ETESA, pueden ser una herramienta valiosa en América Latina para promover una mayor transparencia en el proceso de toma de decisiones y facilitar la participación de los diferentes actores. Sin embargo, los participantes coincidieron en que el marco de valor a utilizar, así como los tiempos y las formas en que se lleven adelante estos procesos deben adaptarse al contexto local, y también que el uso de marcos de valor no reemplaza el proceso deliberativo en relación a la incorporación de tecnologías y la asignación de presupuestos sanitarios. En la tabla 4 se resumen los principales mensajes surgidos durante el Foro.

Tabla 4. Mensajes Principales Surgidos Durante el Foro (Key messages)

Por otro lado, el contexto legal y regulatorio resulta un factor clave para una correcta aplicación de los marcos de valor en ETESA y del uso de sus resultados y recomendaciones en el proceso de toma de decisiones, así como para lograr que las decisiones surgidas de estos procesos sean respetadas y llevadas a la práctica. La falta de institucionalización de la ETESA y los procesos de judicialización –que son comunes in LA- constituyen hoy una barrera importante en muchos países de la región para alcanzar este objetivo. A su vez, la falta de datos e información confiable para muchos de los criterios en la región constituyen una barrera importante para la correcta aplicación de las matrices de valor en el proceso de toma de decisiones.

En cuanto a los aspectos operativos, la cantidad de dimensiones/criterios que pueden ser considerados en los marcos de valor, la profundidad con que pueden ser evaluados, y el grado de participación en su definición que se puede dar a los diferentes actores está limitada por la escasez de recursos (técnicos, de tiempo y económicos) con que cuentan las agencias de ETESA de la región. Por estos motivos se señala la importancia de avanzar “paso a paso” y enfocando los esfuerzos en aquellos criterios identificados como más prioritarios. Los resultados del proceso de priorización llevado adelante durante este Foro, que permitió identificar una serie de criterios core, puede ser un insumo valioso para los países a la hora de decidir cuáles son las dimensiones más importantes que deberían ser evaluadas para decidir la incorporación de tecnologías.

Otra ventaja de la aplicación de marcos de valor que fue identificada por los participantes fue su potencial para convertirse en una herramienta útil para disminuir la brecha que existe hoy entre los tomadores de decisión y los pacientes, ya que les permite participar de una manera más explícita y transparente, aun ante la presencia de potenciales conflictos de interés. Sin embargo, no se puede pretender una participación efectiva sin experiencia y entrenamiento, y las agencias de ETESA deberían colaborar en capacitar a los pacientes así como a otros actores relevantes.

Los participantes coincidieron en que los próximos pasos a seguir deberían ir dirigidos a encontrar los procesos y metodologías adecuados, adaptados al contexto de cada país, que permitan la aplicación de marcos de valor como una forma de mejorar el vínculo existente entre la ETESA y la toma de decisión.