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Assessing appropriateness of pediatric emergency department visits: is it even possible?

  • Jessica E. Paul (a1), Katie Y. Zhu (a2), Garth D. Meckler (a1), David K. Park (a3) and Quynh Doan (a1)...

Abstract

Objectives

Numerous studies reported on the frequency of, and factors associated with inappropriate or unnecessary emergency department (ED) visits using clinician judgment as the gold standard of appropriateness. This study evaluated the reliability of clinician judgment for assessing appropriateness of pediatric ED visit.

Methods

We conducted a retrospective cohort study comparing 3 clinicians’ determination of ED visit appropriateness with and without guidance from a three-question structured algorithm. We used a cohort of scheduled ED return visits deemed appropriate by the index treating clinician between May 1, 2012, and April 30, 2013. We measured the level of agreement among three clinician investigators with and without use of the structured algorithm.

Results

A total of 207 scheduled ED return visits were reviewed by the primary clinician reviewer who agreed with the index treating clinician for 79/207 visits (38.2%). Among a random subset of 90 return visits reviewed by all three clinicians, agreement was 67% with a Fleiss’ Kappa of 0.30 (0.17–0.44). Using a three-question algorithm based on objective criteria, agreement with the index treating provider increased to 115/207 (55.6%).

Conclusions

Although an important contributor to pediatric ED overcrowding, unnecessary or inappropriate visits are difficult to identify. We demonstrated poor reliability of clinician judgment to determine appropriateness of ED return visits, likely due to variability in clinical decision-making and risk-tolerance, social and systems factors impacting access and use of health care. We recommend that future studies evaluating the appropriateness of ED use standardized, objective criteria rather than clinician judgment alone.

RésuméContexte

Bon nombre d’études font état de la fréquence des consultations inutiles ou non pertinentes au service des urgences (SU), ou encore de facteurs qui y ont associés, et les résultats reposent sur le jugement des cliniciens, mesure de référence de la pertinence. Aussi l’étude visait-elle à évaluer la constance du jugement des cliniciens dans l'appréciation de la pertinence des consultations au SU pédiatriques.

Méthode

Il s'agit d'une étude de cohortes rétrospective, dans laquelle a été comparée la pertinence des consultations au SU, déterminée par 3 cliniciens, à l'aide ou non d'un algorithme structuré, composé de 3 questions. L’équipe a constitué une cohorte de patients chez qui une visite de suivi prévue au SU avait été jugée pertinente par le clinicien traitant au moment de la consultation de référence donnée entre le 1er mai 2012 et le 30 avril 2013. A suivi une mesure du degré de concordance des 3 cliniciens-chercheurs quant à la pertinence des consultations, déterminée à l'aide ou non de l'algorithme structuré.

Résultats

Sur un total de 207 visites de suivi prévues au SU et soumises au jugement du clinicien-examinateur principal, 79 (38,2%) ont fait l'objet de concordance avec le clinicien traitant de référence. Par ailleurs, dans un sous-groupe aléatoire comptant 90 visites de suivi soumises à l'examen des 3 cliniciens, le taux de concordance était de 67% et la valeur de kappa, de 0,30 (0,17–0,44). Enfin, lorsque l'algorithme de 3 questions, fondé sur des critères objectifs a été appliqué, le taux de concordance avec le clinicien traitant de référence est passé à 55,6% (115/207).

Conclusion

Si les consultations inutiles ou non pertinentes jouent un rôle important dans l'encombrement des SU pédiatriques, il est toutefois difficile de les cerner. En effet, les résultats de l’étude démontrent la faible constance du jugement des cliniciens dans la détermination de la pertinence des visites de suivi au SU, probablement en raison de la variabilité des prises de décision clinique et de la tolérance au risque, ainsi que de l'existence de facteurs sociaux et de facteurs systémiques qui ont une incidence sur l'accès aux soins de santé et sur leur utilisation. Aussi est-il recommandé qu’à l'avenir les études visant à évaluer la pertinence des consultations au SU s'appuient sur des critères objectifs, uniformes, plutôt que sur le seul jugement des cliniciens.

Copyright

Corresponding author

Correspondence to: Dr. Quynh Doan, BC Children's Hospital, 4480 Oak Street, Shaughnessy Building B428-B, Vancouver, BC, V6H 3N1; Email: qdoan@bcchr.ca

References

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