Droit, psychiatrie et hospitalisations sans consentement

Le droit et la psychiatrie ont longtemps constitué un cas classique de conflit interprofessionnel, les deux groupes s’étant historiquement disputé la juridiction sur la prise en charge des personnes atteintes de troubles mentaux (Abbott Reference Abbott1988; Goldstein Reference Goldstein1987). Hoppe (Reference Hoppe2014: 146) montre en quoi cet affrontement n’a rien de surprenant, compte tenu des « présupposés épistémiques divergents qui sous-tendent le droit et la médecine: alors que le droit est censé attribuer la culpabilité, promouvoir la justice et imposer une juste punition, la médecine est censée demeurer neutre, promouvoir la santé et dispenser un traitement. » Aux États-Unis, dans les années 1960 et 1970, l’adoption de nouvelles lois et les recours liés aux droits civiques ont étendu le contrôle des hospitalisations sans consentement, qui relevait auparavant presque entièrement de la seule discrétion médicale. Les observateurs s’attendaient alors à une intensification des conflits (Appelbaum Reference Appelbaum1994; Morse Reference Morse1982). En pratique, l’effet de ces réformes est resté limité: les avocats se sont le plus souvent alignés sur les évaluations psychiatriques concernant les besoins des patients en matière de soins et de contrôle (Hiday Reference Hiday1977; Lewis et al. Reference Lewis, Goetz, Schoenfield, Gordon and Griffin1984; Monahan Reference Monahan1977; Warren Reference Warren1977). Comme le souligne Heimer (Reference Heimer1999) dans son étude des unités de soins intensifs néonatals, même des juristes maîtrisant parfaitement le droit ont tendance à faire preuve de déférence dès lors qu’ils ne sont pas familiers du contexte médical auquel ce droit s’applique.

Les travaux récents de Heimer (Reference Heimer2025) sur les cliniques VIH mettent en évidence l’imbrication toujours plus étroite entre les champs médicaux et juridiques (voir aussi Chiarello and Morrill Reference Chiarello, Morrill, Jacob and Kirkland2020; Horowitz Reference Horowitz2012; Kelly et al. Reference Kelly, Harper, Khanna, Khanna, Harper and Kelly2015; Morse Reference Morse2019). Parmi les évolutions susceptibles d’affecter l’exercice médical et de générer des tensions figurent les nouveaux mandats relatifs aux droits des patients à l’information ou à la possibilité de diriger leur propre traitement (Harper Reference Harper, Khanna, Harper and Kelly2015; Levitsky Reference Levitsky2013; McGowan et al. Reference McGowan, Lee, Meneses, Perkins and Youdelman2016). Pourtant, dans une enquête sur la mise en œuvre des obligations de non-discrimination issues de l’Affordable Care Act de 2010, Kirkland and Hyman (Reference Kirkland and Hyman2021) montrent que les revendications des patients ont été reformulées par les professionnels chargés de la gestion des plaintes: elles ont été comprises comme des questions de qualité des soins plutôt que comme des violations de droits. Ces résultats éclairent la façon dont la collaboration entre droit et médecine peut être préservée grâce à l’intervention de professionnels du courtage (brokering professionals), qui contribuent à désamorcer les tensions liées à la manière dont les plaignants sont tour à tour considérés comme patients ou comme justiciables (Castellano Reference Castellano2011; Kellogg Reference Kellogg2014).

Si ces travaux s’inscrivent dans un constat plus général selon lequel la mise en conformité avec les mandats juridiques récents tend à rester symbolique et superficielle (Dobbin and Kelly Reference Dobbin and Kelly2007; Edelman Reference Edelman1992), Heimer and Gazley (Reference Heimer and Gazley2012) soutiennent que le droit et la médecine peuvent parfois « dépasser le ritualisme réglementaire ». Par le biais d’interactions répétées, les cliniciens vont au-delà des démonstrations superficielles de respect des règles pour co-produire avec les régulateurs une « conformité en profondeur ». Cette attention portée à la performance partagée met en lumière les micro-interactions où se jouent la collaboration comme le conflit interprofessionnel. En revanche, leur travail ne s’intéresse pas à la manière dont les patients eux-mêmes participent à ces performances – ou viennent les perturber.

Il subsiste ainsi une zone d’ombre dans l’analyse des dynamiques interprofessionnelles dans des contextes comme les tribunaux, où juristes et médecins sont formellement adversaires et où les plaintes des patients n’ont pas été réorientées vers des procédures moins conflictuelles. Les travaux existants ont certes examiné la manière dont l’expertise médicale est évaluée au cours des audiences (Hlavka and Mulla Reference Hlavka, Mulla, Jacob and Kirkland2020; Kirkland Reference Kirkland2016; Lynch Reference Lynch and Jasanoff2004; Vogler Reference Vogler2021), mais l’accent a été mis sur l’examen de catégories expertes (comme le « préjudice vaccinal » ou la « sexualité ») plutôt que sur les patients eux-mêmes. De ce point de vue, et comme l’observe Claire (Reference Clair2020: 12) à propos des prévenus dans les procédures pénales, les patients – pourtant au cœur des interactions médico-juridiques – restent des « acteurs sous-théorisés ».

Les audiences d’hospitalisations sans consentement offrent un terrain stratégique pour combler cette lacune. Les psychiatres ne doivent pas seulement se conformer au cadre juridique général: ils doivent, pour toute prolongation d’hospitalisation sans consentement, obtenir une décision judiciaire spécifique. À la différence des drug courts (tribunaux de traitement de la toxicomanie) fondées sur une approche collaborative et destinées aux personnes réorientées hors des poursuites pénales, les audiences sont par principe de type contradictoire (Perlin Reference Perlin1992; Wolf Reference Wolf1992) et les patients sont présumés exercer activement leurs droits pour contester l’hospitalisation. Si des recherches récentes ont documenté le rôle de la police, qui conduit aux urgences psychiatriques des personnes sans abri ou jugées perturbatrices dans le cadre de placements de courte durée (Herring Reference Herring2019; Pifer Reference Pifer2023; Seim Reference Seim2019), les enquêtes sur ce qui advient ensuite lors des audiences se font rares et datent pour la plupart de plusieurs décennies (cf. Player Reference Player2015; Decker Reference Decker1987; Holstein Reference Holstein1993; Warren Reference Warren1982). Alors même que ces audiences pourraient constituer un observatoire privilégié des conséquences du renforcement des régulations juridiques et de l’élargissement des droits des patients, le rôle des patients dans l’articulation entre droit et médecine demeure peu étudié.

Contrôle par subjectivation et utilisabilité

La littérature sur les interactions entre médecine et droit s’est ainsi peu intéressé à la construction des sujets médico-juridiques. Cette question occupe en revanche une place centrale dans les recherches sur l’hybridation des institutions pénales et de protection sociale dans l’exercice du contrôle social (Brydolf-Horwitz and Beckett Reference Brydolf-Horwitz, Beckett and Pettinicchio2021; Lara-Millán and Van Cleve Reference Lara-Millán and Van Cleve2017; Miller Reference Miller2014). Ces travaux montrent que, dans bien des cas, professionnels du droit et de la médecine se retrouvent engagés dans un même projet. Ainsi, les acteurs de la justice pénale – agents de probation notamment – revendiquent de plus en plus un rôle de care, c’est-à-dire de prise en charge et d’accompagnement (Lara-Millán and Van Cleve Reference Lara-Millán and Van Cleve2017; Phelps and Ruhland Reference Phelps and Ruhland2022). À l’inverse, les critiques des interventions psychiatriques sans consentement soulignent que les cliniciens les mobilisent comme une forme d’incarcération ou de sanction (Ben-Moshe, Chapman et Carey Reference Ben-Moshe, Chapman and Carey2014; Schenwar and Law Reference Schenwar and Law2020).

Cette collaboration traduit un impératif croissant, partagé par les services médicaux, juridiques et de protection sociale: la subjectivation, entendue comme l’attente que les interventions renforcent l’agentivité et la traduisent en autocontrôle (Kaye Reference Kaye2013; Livne Reference Livne2019). Aujourd’hui, les programmes de réinsertion des personnes incarcérées, les drug courts ou encore les dispositifs de retour à l’emploi affirment tous produire des sujets « auto-régulés » ou « auto-gouvernés », plutôt que de simples bénéficiaires passifs (Dubois Reference Dubois2003; Gowan and Whetstone Reference Gowan and Whetstone2012; McKim Reference McKim2008; Miller Reference Miller2014; Soss et al. Reference Soss, Fording and Schram2011). Mais ces mêmes travaux constatent souvent l’écart entre les « sujets idéalisés » que ces interventions médico-juridiques prétendent façonner et la fréquence avec laquelle ces ambitions « échouent en pratique » (Phelps and Ruhland Reference Phelps and Ruhland2022: 812). Les conditions précises dans lesquelles les professionnels parviennent malgré tout à maintenir leur collaboration face à ces échecs apparents de la subjectivation demeurent, en revanche, largement inexplorées.

Afin de mieux théoriser les types de sujets qui rendent possible la poursuite des interventions médico-juridiques, je mobilise la notion d’utilisabilité proposée par Goffman. Comme il le soutenait, les « institutions totales » telles que les asiles « ne cherchent pas vraiment une victoire culturelle » (Goffman Reference Goffman1961: 13) et toléraient en réalité toute une gamme de subversions des règles institutionnelles par les patients. Leur objectif était plutôt de transformer les patients en objets utilisables, susceptibles d’adopter « un comportement calme et obéissant » dans certains moments spécifiques (par exemple face au personnel ou dans la file pour la distribution des médicaments), afin de « réduire le problème de gestion de l’administrateur » (Goffman Reference Goffman1961: 383). L’accent mis par Goffman sur l’utilisabilité déplace l’analyse des objectifs officiels des institutions de contrôle social vers les ajustements provisoires qui permettent leur fonctionnement au quotidien.

Comme le souligne la littérature relative aux dispositifs de contrôle social, les finalités déclarées des interventions psychiatriques ont profondément changé depuis l’époque de Goffman. Les nouveaux droits juridiques limitant les traitements sans consentement ont ainsi contribué à la désinstitutionalisation, qui visait à transformer les résidents passifs des asiles en « citoyens autonomes et capables de subvenir eux-mêmes à leurs besoins » au sein de la société (Bagnall and Eyal Reference Bagnall, Eyal and Perry2016: 42). À l’époque de Goffman, un diagnostic psychiatrique « qualifi[ait] [le patient] comme objet de service » tout en le « disqualifi[ant] de toute participation à la relation de service » (Goffman Reference Goffman1961: 364). La notion de sujets utilisables rend compte de la dynamique plus complexe de la subjectivation contemporaine: traiter les individus comme des sujets porteurs de droits et susceptibles de participer à la relation de service, tout en les maintenant des dispositifs de contrainte, de sanction ou de surveillance.

Le concept d’utilisabilité s’inscrit ainsi dans un courant plus large de la recherche socio-juridique, qui met en lumière les impératifs pesant sur les institutions comme sur les professionnels dans l’exercice du contrôle social. Comme le soulignait déjà Goffman (Reference Goffman1961: 361), « ce qui est pris en charge », bien souvent, « c’est l’institution » elle-même. Le bon fonctionnement des institutions médicales, sociales et juridiques suppose que bénéficiaires, requérants et prévenus n’exercent pas l’ensemble des droits qui leur sont théoriquement garantis – par exemple en exigeant une audience pour chaque affaire d’expulsion ou en sollicitant une nouvelle révision à chaque refus d’aide sociale (Clair Reference Clair2020; Feeley Reference Feeley1979; Kohler-Hausmann Reference Kohler-Hausmann2018). Mais les juges, avocats et médecins ne se limitent pas à rechercher l’efficacité procédurale; leurs préoccupations incluent aussi la sécurité publique, la défense des droits civiques et la prise en charge médicale (Heimer Reference Heimer1999; McPherson and Sauder Reference McPherson and Sauder2013; Ulmer Reference Ulmer2019). La gestion de l’ensemble des dossiers implique donc à la fois une certaine collaboration – dans les audiences d’hospitalisation sans consentement, par exemple, les juges requièrent l’expertise psychiatrique pour statuer, tandis que les psychiatres ont besoin de l’autorisation judiciaire pour poursuivre le traitement – et un travail permanent de maîtrise des conflits.

Répertoires, capacités et constructions de l’utilisabilité

Le cadre que je propose montre que ce qui rend un individu utilisable pour le droit et la médecine dépend moins de grandes normes sociales comme l’idéal d’ « autogouvernement » que de la capacité à répondre à des attentes pratiques propres à chaque situation. Alors que la littérature existante a surtout mis en avant la compliance comportementale (qu’il s’agisse de suivre un traitement ou de respecter les règles d’un programme) comme une attente centrale et récurrente (Castellano Reference Castellano2011; Conrad Reference Conrad1985; Halushka Reference Halushka2017; Phelps and Ruhland Reference Phelps and Ruhland2022), la focalisation sur le cas américain et l’absence d’analyses comparatives laissent largement dans l’ombre d’autres formes possibles d’utilisabilité.

Plutôt que de concevoir les systèmes juridiques nationaux comme un ensemble rigide de règles, la recherche met désormais l’accent sur les répertoires propres à chaque contexte géographique et domaine juridique (Kirkland and Hyman Reference Kirkland and Hyman2021; Lichtenstein Reference Lichtenstein2022; Saguy Reference Saguy2003; Winter and Clair Reference Winter and Clair2023). Ces répertoires constituent un ensemble flexible de pratiques, de normes adaptables et de représentations des rôles professionnels, mobilisables pour évaluer, plaider ou trancher des cas particuliers. L’approche par répertoires met en évidence la manière dont la finalité officielle et la fonction pratique des procédures peuvent varier. Ainsi, lorsqu’un avocat de patient mobilise les outils à sa disposition pour plaider en faveur d’une libération, il accomplit son mandat formel, mais contribue aussi à rendre le patient utilisable pour l’hospitalisation en conférant une légitimité juridique à la contrainte médicale.

Jusqu’ici, peu de travaux se sont penchés sur la manière dont des répertoires distinctifs rendent possibles des stratégies spécifiques d’évaluation de l’expertise. La littérature comparative existante fournit toutefois quelques repères. Dans le cadre de l’ « adversarial legalism » américain, les avocats peuvent interroger directement les experts, tandis que, dans le « bureaucratic legalism » français, il revient aux juges de conduire l’instruction à partir des dossiers écrits (Burke and Barnes Reference Burke and Barnes2017; Dao Reference Dao2023; Kagan Reference Kagan2003). Ces différences produisent des variations dans la visibilité de l’utilisabilité, selon qu’elle peut être observée directement à l’audience ou qu’elle repose sur des évaluations expertes formulées en dehors de celle-ci.

Les répertoires juridiques combinent à la fois souplesse et contrainte dans l’exercice du droit, mais la nature précise de ces contraintes a rarement été analysée. Dans cet article, je soutiens que l’usage de ces répertoires dépend de la manière dont, au fil d’interactions répétées, les acteurs du droit évaluent la capacité effective des institutions médicales à contraindre, surveiller et contenir les patients. Comme le montrent Heimer et Staffen (Reference Heimer and Staffen1995: 642) dans leur étude sur des parents « récalcitrants » dans un hôpital pédiatrique, ce qui est qualifié de comportement problématique repose à la fois sur les définitions de la déviance formulées par les cliniciens et sur la « capacité organisationnelle à la gérer ». D’autres recherches ont mis en évidence la variabilité de cette capacité de contrôle du côté médical: depuis la rareté des lits psychiatriques sécurisés en milieu carcéral jusqu’à la possibilité, pour les pharmaciens, de signaler aux forces de l’ordre des clients demandant des opioïdes (Chiarello Reference Chiarello2015; Lara-Millán Reference Lara-Millán2021). Cette capacité inclut également la connaissance que les médecins ont de leurs patients – un savoir indispensable à la décision juridique, mais que les cliniciens peuvent mobiliser stratégiquement lors des audiences (Decker Reference Decker1987; Heimer Reference Heimer1999; Kelly et al. Reference Kelly, Harper, Khanna, Khanna, Harper and Kelly2015).

Prendre pour objet la capacité de contrôle des professionnels permet de mieux préciser ce qui distingue les hospitalisations sans consentement comme forme hybride d’intervention. Les programmes de réhabilitation ordonnés par les tribunaux, qui intègrent la thérapie au sein du système pénal, permettent d’imposer une discipline intensive sur une période prolongée (Gowan and Whetstone Reference Gowan and Whetstone2012; McKim Reference McKim2008). De plus, ils peuvent réorienter les individus vers l’incarcération dès lors qu’ils sont plus jugés utilisables pour une poursuite de la subjectivation (McCorkel Reference McCorkel2013; Whetstone and Gowan Reference Whetstone and Gowan2017). À l’inverse, les travaux sur les systèmes de santé mentale ont mis en évidence leur incapacité à assurer une surveillance continue après des hospitalisations généralement très brèves (Gong Reference Gong2019; Rhodes Reference Rhodes1991). Cela suggère que les objectifs ultimes des interventions de subjectivation peuvent aller des comportements superficiels des usagers (Halushka Reference Halushka2017; Winter and Clair Reference Winter and Clair2023) jusqu’à leurs motivations ou identités plus profondes (Livne Reference Livne2019; McKim Reference McKim2008; Miller Reference Miller2014).

Comme l’ont souligné les chercheurs travaillant sur d’autres dispositifs juridiques marqués par la rareté des ressources (tels que les audiences administratives ou correctionnelles), les acteurs médico-juridiques se heurtent souvent à l’impossibilité de contrôler les patients après la décision. Dans ce cas, ils cherchent à exercer ce contrôle à travers la procédure elle-même (Carlson Reference Carlson2017; Christin Reference Christin2008; Feeley Reference Feeley1979; Kohler-Hausmann Reference Kohler-Hausmann2018). Cet article prolonge l’argument selon lequel c’est l’articulation entre la rareté des ressources et les obligations légales qui permet de comprendre les modalités des dispositifs hybrides (Kohler-Hausmann Reference Kohler-Hausmann2018; Lara-Millán Reference Lara-Millán2021), en identifiant les différences dans les formes de subjectivation utilisables rendues possibles par ces contraintes. Je développe cette analyse à partir du cas des hospitalisations sans consentement, qui donnent à voir une situation particulière où la collaboration médico-juridique doit s’opérer dans le cadre formellement contradictoire d’une procédure prenant en compte à la fois des critères juridiques et une expertise médicale.

Paris – Extension des droits, exigences renforcées

La « loi des aliénés » de 1838 a institué un modèle durable à deux voies pour l’hospitalisation sans consentement (Henckes Reference Henckes2010). La première relève du principe de parens patriae (devoir de l’État de protéger les personnes vulnérables) et autorise l’hospitalisation en cas de « troubles mentaux » rendant le « consentement impossible » et « nécessitant des soins immédiats sous surveillance constante ». Outre ces critères, la demande d’hospitalisation doit être accompagnée soit d’une requête d’un tiers (famille, etc.), soit d’un constat de « péril imminent » (Code de la santé publique, art. L.3212-1). La seconde modalité, les soins psychiatriques sur décision du représentant de l’État (SPDRE), mobilise le pouvoir de police de l’État. Elle permet à la préfecture, représentant de l’État dans chaque département, de solliciter l’hospitalisation de personnes dont les « troubles mentaux nécessitent des soins » et qui « compromettent la sûreté des personnes ou portent atteinte, de façon grave, à l’ordre public » (Code de la santé publique, art. L.3213-1) (voir Tableau 1).

Tableau 1. ritères et procédures juridiques

°Peut être satisfait par le constat d’une incapacité à subvenir à ses besoins fondamentaux en matière de nourriture, de vêtements et de logement (Boggs v. New York City Health & Hospital Corporation, 1987).

Si le droit français a toujours permis aux patients de saisir un juge pour contester leur hospitalisation, ils bénéficiaient rarement de l’assistance d’un avocat et étaient souvent peu ou pas informés de ce droit, si bien qu’ils ne l’exerçaient presque jamais (Legohérel Reference Legohérel2014). À la fin du XXe siècle, ce rôle limité du juge faisait de la France une exception au regard des normes européennes et internationales (Niveau and Materi Reference Niveau and Materi2007). Il en résultait aussi que la psychiatrie détonnait dans le cadre plus large de la politique nationale de « démocratie sanitaire », qui privilégiait le consentement et le libre choix des patients (Bouquet and Jaeger Reference Bouquet and Jaeger2017; Ward et al. Reference Ward, Cafiero, Fretigny, Colgrove and Seror2019).

En 2010, toutefois, le Conseil constitutionnel a jugé que « la protection de la santé des personnes atteintes de troubles mentaux » et « la prévention des atteintes à l’ordre public » devaient être mises en balance avec « la protection des droits » des patients (Conseil constitutionnel 2010). En 2013, cette exigence de judiciarisation a été formalisée: tous les patients doivent être présentés au juge au plus tard au bout de douze jours, avec la garantie de l’assistance d’un avocat (Robiliard and Jacquat Reference Robiliard and Jacquat2017). La décision a confié aux juges le pouvoir de statuer sur le maintien à l’hôpital, mais non sur la médication sans consentement – à la différence de New York. Si les juristes français ont débattu des implications de cette réforme (Marques et al. Reference Marques, Eyraud and Velpry2015; Panfili Reference Panfili2016; Péchillon Reference Péchillon2012), peu de travaux ont décrit comment elle a, concrètement, modifié l’usage du répertoire juridique.

Ces transformations juridiques se sont accompagnées de changements marquants, à la fois dans les attentes et dans la capacité de contrôle du système psychiatrique. Au milieu du XXe siècle, l’hospitalisation sans consentement a reculé jusqu’à frôler la désuétude: en 1985, seulement 10% des nouvelles admissions relevaient du sans consentement (Figure 1). Ce reflux tenait à l’organisation de la psychiatrie publique française, qui assigne à chaque secteur d’environ 70 000 habitants une équipe intégrée intra et extrahospitalière, permettant une surveillance et un suivi intensifs sans recourir à la contrainte juridique (Entretien réalisé auprès d’une association professionnelle de psychiatres, juillet 2016). À partir des années 1990, toutefois, les admissions sans consentement repartent à la hausse: la psychiatrie est confrontée à un public de patients plus isolé et vulnérable, tandis que se réduisent les moyens dédiés aux soins ambulatoires comme aux hospitalisations (Eyraud and Moreau Reference Eyraud and Moreau2013).

*Données compilées à partir des rapports des Commissions départementales de soins psychiatriques.

Figure 1. Part des patients psychiatriques hospitalisés sans consentement (France)*.

Dans le même temps, l’État a exercé une pression croissante sur la psychiatrie pour qu’elle prenne une part plus active dans la gestion de la délinquance, de la criminalité et de la radicalisation islamiste (Velpry and Eyraud Reference Velpry and Eyraud2014). Des psychiatres ont exprimé leurs inquiétudes face au caractère « abusif » de certaines SPDRE, notamment « lorsque la municipalité s’en sert comme d’une solution pour écarter une personne jugée perturbatrice » dans la rue ou dans le logement social (entretien, psychiatre, août 2016). Les tribunaux se sont ainsi trouvés confrontés à un double défi: rendre les patients psychiatriques utilisables dans le cadre des nouvelles normes juridiques, tout en traitant des situations où les problèmes sociaux ou juridiques des personnes concernées n’étaient pas, aux yeux de certains cliniciens, utilisables pour une prise en charge médicale.

New York – Pressions externes et baisse des capacités d’accueil

L’État de New York a longtemps ressemblé à la France du point de vue de la large latitude accordée aux psychiatres pour décider des hospitalisations en asile, avec un contrôle judiciaire limité (Dwyer Reference Dwyer1988: 88). Au début des années 1960, un Special Committee (1962: 7) formé par l’ordre des avocats de l’État a estimé que ces procédures « ne satisfaisaient pas aux exigences constitutionnelles minimales ». Cette enquête a inspiré une réforme en 1964 qui a mis fin aux hospitalisations à durée indéterminée et créé un service juridique spécialisé, le Mental Health Information Service (plus tard renommé Mental Hygiene Legal Service, MHLS) (Mental Hygiene Law, art. 47). Les avocats du MHLS rencontrent les patients peu après leur admission et peuvent demander une audience à leur demande (voir Tableau 1). Environ 20% des hospitalisations donnent finalement lieu à une audience, généralement après deux semaines environ (Shea Reference Shea2012).

La réforme a maintenu des critères de « besoin de traitement » similaires à ceux en vigueur en France, permettant une hospitalisation lorsqu’un soin hospitalier est « essentiel au bien-être de la personne » et que son « jugement est tellement altéré qu’elle est incapable de comprendre la nécessité de tels soins » (Mental Hygiene Law, art. 9.01). Toutefois, en 1983, les tribunaux ont ajouté la condition que la personne représente « une menace substantielle de préjudice physique » (Matter of Harry M., 1983). Dans Rivers v. Katz (1986), une cour d’appel a établi que les psychiatres devaient obtenir une ordonnance judiciaire distincte constatant l’absence de « capacité » pour pouvoir administrer un traitement médicamenteux sans consentement à une personne hospitalisée. En 1999, le législateur a créé un nouveau dispositif, l’Assisted Outpatient Treatment (AOT), permettant aux tribunaux d’imposer un traitement ambulatoire à des personnes ayant connu plusieurs hospitalisations ou ayant commis un acte de violence en situation de non-observance thérapeutique (Player Reference Player2015).

L’usage que les juristes font de ce répertoire juridique renouvelé, tant pour contester que pour prolonger les traitements sans consentement, est façonné par des évolutions plus larges des capacités de contrôle du système de soin. Dans les années 1980, les contraintes budgétaires ont conduit à une forte réduction du vaste système asilaire de l’État de New York (Weddle Reference Weddle1998). À New York, le nombre de lits psychiatriques par habitant est aujourd’hui inférieur d’environ un tiers à celui de Paris. Le système public de soins ambulatoires prend en charge 2,25% des adultes, contre 3,8% à Paris, et dispose de moins de la moitié de psychiatres par habitant qu’à Paris (données: Office of Mental Health 2016; Reyes and Lejoyeux Reference Reyes and Lejoyeux2014; voir Tableau 2). Plus important encore, les cliniques ambulatoires et les hôpitaux sont organisés de manière séparée, ce qui fait que les patients sont souvent sortis sans réel suivi (entretien, clinicien en soins ambulatoires, novembre 2016).

Tableau 2. Capacité de contrôle à Paris et à New York

Note: Les statistiques présentées correspondent à l’année la plus proche du travail de terrain (2016–2017) pour laquelle des données étaient disponibles.

Sources: Department of Health and Mental Hygiene (2016); Office of Mental Health (2016); Reyes and Lejoyeux (Reference Reyes and Lejoyeux2014); Atlas Santé Mentale.

Estimation fondée sur les entretiens et les données disponibles concernant l’ensemble des hospitalisations (volontaires et sans consentement confondues).

Néanmoins, à New York, cette capacité de contrôle déjà réduite est de plus en plus sollicitée. Selon une enquête nationale menée en 2018, plus de la moitié des patients hospitalisés en psychiatrie l’étaient sans leur consentement (Figure 2), un chiffre atteignant 89% dans les établissements publics (SAMHSA 2019: 29). Les hospitalisations sans consentement sont fréquemment utilisées pour extraire des personnes souffrant de troubles mentaux de la prison ou comme alternative à la procédure de restauration des capacités (competency restoration) pour les prévenus déclarés inaptes à comparaître (entretien, Office of Mental Health, 1/2017). Plusieurs administrations municipales successives ont encouragé la police à conduire davantage de personnes sans abri vers les hôpitaux en vue d’une mise sans consentement (Mathieu Reference Mathieu1993; Newman and Fitzsimmons Reference Newman and Fitzsimmons2022).

*Données issues de Institute of Mental Health (1985) et de la National Mental Health Services Survey (2019). Aucune donnée de série temporelle comparable n’est disponible pour la France.

Figure 2. Patients hospitalisés selon le statut légal, 1980 et 2018 (États-Unis)*.

Bien qu’aucune donnée à l’échelle de l’État ne soit disponible, les estimations suggèrent que la ville de New York pourrait en réalité présenter un taux d’hospitalisations sans consentement plus élevé que Paris, mais avec une durée médiane de séjour plus courte: 14 jours contre 31 (sources: Atlas Santé Mentale, 2015; Department of Health and Mental Hygiene 2016).

Paris: déférence envers la médecine et droits procéduraux

Les directives parlementaires françaises concernant la mise en œuvre des audiences d’hospitalisation insistent sur le fait qu’il doit s’agir de « débats contradictoires » (Lefrand and Blisko Reference Lefrand and Blisko2012: 12). Autrement dit, les avocats et les juges ne doivent pas seulement mobiliser le répertoire du droit administratif pour évaluer les formalités bureaucratiques de l’hospitalisation, mais aussi examiner la justification sous-jacente de la mesure.

Cependant, les avocats des patients disposent de peu d’outils pour contester le respect de critères tels que « requiert des soins immédiats assortis d’une surveillance constante » (Code de la santé publique, art. L.3213-1). En dehors des certificats médicaux déposés par les psychiatres (qui n’assistent pas aux audiences), la seule information disponible sur l’état mental des patients provient des patients eux-mêmes. Dans un quart des cas de mon corpus, les psychiatres déclarent leurs patients inaptes à comparaître. Parfois, la justification écrite paraît solide d’un point de vue juridique: « risque de fuite et de mise en danger; actuellement en chambre d’isolement et sous contention mécanique » (notes de terrain, salle d’audience A, 05/2017). D’autres fois, ils affirment plutôt la primauté d’une identité de patient sur une identité juridique: « Le patient est apte à assister, mais cela impliquerait une stimulation excessive susceptible de perturber les progrès thérapeutiques en cours » (notes de terrain, salle d’audience A, 05/2017).

Plutôt que de rendre des jugements oraux succincts, comme à New York, les juges parisiens rédigent leurs conclusions, susceptibles d’être examinées en appel. Faute d’autres informations, ils copient souvent les certificats médicaux directement dans leurs décisions. On voit ici l’interaction entre capacités et répertoires: le contrôle exercé par les psychiatres sur l’information limite la possibilité, pour le droit, de mettre en question leurs justifications médicales.

En pratique, la meilleure stratégie des avocats consiste plutôt à tenter de repérer l’une des centaines d’erreurs administratives possibles – par exemple vérifier si les patients ont signé certains formulaires à un moment précis (notes de terrain, formation juridique, 05/2017). En mobilisant le répertoire civiliste du légalisme bureaucratique (Bignami and Kelemen Reference Bignami, Kelemen, Burke and Barnes2017), les avocats invoquent fréquemment ce type d’arguments (Tableau 3). Mais tous ne sont pas disposés à agir sur les erreurs qu’ils identifient.

Tableau 3. Arguments en faveur de la levée de l’hospitalisation ou contre l’hospitalisation sans consentement *

* Analyse fondée sur l’ensemble des audiences au cours desquelles les avocats ont formulé un argument ou une déclaration en faveur de la levée de l’hospitalisation. N = 151 pour New York, 47 pour Paris.

Une femme âgée a été hospitalisée pour dépression dans le cadre d’une procédure d’urgence réservée aux personnes en « péril imminent ». Son psychiatre écrit qu’elle présente désormais des « symptômes psychotiques » et une anorexie aggravée. La patiente entre lentement, accompagnée d’une infirmière. Elle peine à expliquer sa situation, mais insiste: « Rien ne m’aide, et je n’ai pas choisi d’être ici. »

Lorsque le juge se tourne vers l’avocate, celle-ci déclare: « J’ai rédigé des conclusions », en identifiant l’absence de notification des droits de la patiente dans son dossier, puis ajoute: « Je ne vais pas vous les remettre, parce que je pense qu’il est important qu’elle reste ici, vu son état. » L’avocate me confie ensuite qu’elle a été soulagée lorsque le juge a autorisé la poursuite de l’hospitalisation, car, dit-elle, « je veux pouvoir dormir cette nuit » (notes de terrain, salle d’audience A, 05/2017).

Une défense active est plus fréquente dans le sous-ensemble de cas où les patients sont représentés par des avocats affiliés à des associations spécialisées, plutôt que par des avocats généralistes désignés à la journée par le barreau. J’observe ainsi une audience d’appel concernant un homme sans abri atteint de schizophrénie (absent à l’audience). Il était initialement venu à l’hôpital de son plein gré, mais a été retenu lorsqu’il a tenté de partir. Un juge avait ensuite ordonné sa libération, faute de date sur le document l’informant de ce changement de statut. L’hôpital a fait appel:

Ici, les juristes parviennent à faire valoir une interprétation stricte des droits procéduraux, mais même l’avocat du patient ne remet pas en question la qualification de la situation comme nécessitant une hospitalisation. La décision n’a d’ailleurs aucun effet immédiat sur le traitement du patient, puisqu’il est déjà passé en hospitalisation volontaire.

Les juridictions d’appel françaises ont finalement établi qu’« en aucun cas le juge ne peut se substituer au psychiatre dans l’évaluation médicale des troubles psychiques du patient » (Cour de cassation, 2017). Mais mes observations suggèrent que les juristes étaient déjà réticents à le faire, bien avant cette décision d’appel leur enjoignant de ne pas le faire. Un avocat précise ainsi sa conception du bon usage de son répertoire juridique: « une défense sérieuse n’empêche pas la personne d’être soignée… c’est juste qu’une privation de liberté doit être procéduralement correcte » (entretien, 07/2016).

Cette remarque montre comment même un usage actif du répertoire juridique peut contribuer à produire des sujets utilisables dans le cadre d’une hospitalisation prolongée.

Dans cette configuration, les droits sont utilisables plutôt qu’idéaux: le traitement coche les cases administratives, mais des appréciations psychiatriques priment sur les droits de fond.

New York – Contestation contradictoire de l’expertise psychiatrique

À New York, la légitimité juridique de l’hospitalisation psychiatrique se construit conformément aux rituels de la justice pénale. Les audiences s’ouvrent par le serment du psychiatre, suivi d’un contre-interrogatoire, puis vient le témoignage du patient et, enfin, les plaidoiries finales. Dans mon corpus, les avocats parisiens plaident la levée de la mesure d’hospitalisation sans consentement dans seulement un tiers des audiences, tandis que les avocats du Mental Hygiene Legal Service (MHLS) à New York soutiennent presque toujours la contestation par leurs clients de l’hospitalisation ou de la médication. Leur répertoire met en avant l’agentivité des patients, même lorsque son exercice ne semble pas aller dans leur intérêt. Ainsi, à Paris, les psychiatres déclarent le plus souvent que leurs patients sont « dans l’impossibilité » d’assister à l’audience; à New York, les avocats insistent sur le fait que leurs clients ont « refusé » de venir.

L’approche contradictoire des avocats s’appuie sur une conception des droits centrée sur l’usage des outils juridiques pour mettre à l’épreuve l’expertise psychiatrique. Considérons le cas d’un jeune homme amené aux urgences par sa famille:

Quand le psychiatre a évoqué une menace suicidaire consignée dans le dossier médical, l’avocat a objecté qu’il s’agissait d’ouï-dire irrecevable. Dans un système fragmenté où les médecins passent très peu de temps avec les patients, ce type d’ouï-dire est pourtant central pour établir une évaluation experte (Barnard Reference Barnard2023). Le juge a fait droit à l’objection, constaté qu’en l’absence de cette pièce le psychiatre ne pouvait pas prouver que le patient se mettait en danger, et a ordonné sa libération (notes de terrain, salle d’audience 1, 01/2017).

Dans les audiences sur la médication sans consentement, les psychiatres doivent démontrer que les bénéfices des médicaments l’emportent sur leurs risques (Behnke et al. Reference Behnke, Perlin and Bernstein2004). Les avocats du MHLS soutiennent parfois que le traitement est totalement inefficace, argument que je n’ai jamais entendu à Paris (Tableau 3). Malgré cela, sur 55 audiences portant exclusivement sur la médication sans consentement, les juges ont toujours autorisé le traitement. Toutefois, dans un quart des cas où les juges donnent raison aux hôpitaux, ils retirent certains médicaments de l’ordonnance ou fixent des limites (apparemment arbitraires) à la durée pendant laquelle l’établissement peut retenir la personne. Ces usages de la discrétion judiciaire (ni prévus ni interdits par le New York Mental Hygiene Law) n’existent pas dans le répertoire des juges parisiens, qui ne peuvent, par la loi, que prononcer la fin de l’hospitalisation.

De telles modifications traduisent la manière dont les tribunaux dépassent leur rôle formel – statuer sur une demande de mainlevée formulée par un patient ou sur une requête médicale visant à autoriser un traitement – pour traiter les patients comme des sujets juridiques utilisables. Les choix des patients sont pris en compte dans un système disposant de ressources de contrôle limitées, même si leurs préférences réelles en matière de traitement ne sont pas respectées. Un psychiatre témoigne ainsi qu’une de ses patientes, une jeune femme atteinte de trouble bipolaire, n’a « pas la capacité » de refuser le traitement en raison de son « discours pauvre », de sa « paranoïa » et de ses réponses « non verbales ». L’avocat conteste alors la demande du médecin concernant la prescription de médicaments:

Ici, l’avocat recentre le débat sur l’état temporaire de la patiente à l’hôpital, plutôt que sur sa trajectoire dans le système psychiatrique dans son ensemble. Les juges, de leur côté, reconnaissent l’incapacité du système à assurer une compliance durable, en raison de la séparation organisationnelle entre les hôpitaux d’hospitalisation à temps complet et les structures de soins ambulatoires (à la différence notable de leur intégration à Paris): seuls la moitié des patients se présentent à leur rendez-vous post-hospitalisation (New York Health and Hospitals Corporation 2018).

Les avocats du Mental Hygiene Legal Service (MHLS) n’adoptent pas un répertoire de contestation parce qu’ils nieraient la nécessité d’un traitement pour leurs clients; ils se concentrent plutôt sur la capacité limitée de la psychiatrie à le fournir. Quand je demande à un jeune avocat du MHLS s’il s’inquiète qu’un client suicidaire retourne dans la rue sans traitement, il me répond: « Je veux dire, même après deux semaines de plus d’hospitalisation, il retournera dans la rue, et il arrêtera quand même de suivre le traitement ». Il conclut: « La psychiatrie n’arrive pas à convaincre les gens qu’ils ont une maladie mentale. Elle n’a rien à offrir à mes clients, à part une normalité artificielle et éphémère » (Entretien, 09/2016). Les avocats du MHLS mettent ainsi en œuvre une version fonctionnelle des droits des patients. Leur répertoire juridique inclut en théorie la possibilité d’engager des experts externes pour appuyer les déclarations de leurs clients selon lesquelles ils ne sont pas malades mentaux, mais je n’ai jamais observé une telle démarche. Ils choisissent plutôt de mettre en avant les limites de l’expertise psychiatrique et de veiller à ce que la résistance de leurs clients au traitement soit reconnue dans le processus juridique.

Paris — solliciter – et contourner – le consentement

Les exigences minimales prévues par la loi pour les audiences françaises imposent très peu d’interaction entre les patients et les juges. Ces derniers sollicitent les réactions des patients à propos de leur hospitalisation, mais peuvent ensuite rédiger leurs décisions sans les leur communiquer directement. Néanmoins, comme l’explique un juge: « J’aime rendre mes décisions directement aux patients. Les audiences ont un rôle pédagogique: elles permettent de parler de la valeur du traitement » (Entretien, 05/2017). Comme on le verra, de nombreux juges ont une vision plus optimiste du traitement psychiatrique que leurs homologues new-yorkais et encouragent le consentement des patients, même lorsque les critères légaux pour une hospitalisation sans consentement sont déjà remplis.

Une femme âgée est hospitalisée après que son équipe de secteur a constaté qu’elle ne se présentait plus à ses rendez-vous. Ses certificats médicaux mentionnent des « idées délirantes » et un « sentiment paranoïde de persécution ». Elle explique au juge que les gens dans le métro rient d’elle « comme si [elle] avait une tête de clown », et que, lorsque les infirmières sont venues avec les pompiers pour l’hospitaliser, elles lui ont dit de « sauter par la fenêtre ». Bien que les certificats établissent la nécessité d’un traitement sans consentement, le juge consacre un long moment à tenter de la convaincre d’accepter volontairement:

Ces sollicitations répétées du consentement sont juridiquement paradoxales: un patient consentant ne devrait, en principe, plus remplir les conditions d’une hospitalisation sans consentement. Comme me l’explique un juge:

Si les juges font preuve d’une grande déférence envers les certificats médicaux, ces derniers restent souvent ambigus sur cette exigence centrale, décrivant fréquemment les patients comme « ambivalents » face aux soins. Dans mon corpus, seuls 15% des patients expriment une opposition ferme à tout traitement.

Une jeune femme s’est présentée volontairement à l’hôpital après une tentative de suicide, mais son médecin a décidé de la placer sous statut d’hospitalisation sans consentement. Le certificat médical évoque une « ambivalence à l’égard des soins » ayant conduit à une « dégradation de la relation avec l’équipe [médicale] ». Sur le formulaire d’information, la patiente écrit: « Je refuse d’être hospitalisée sans mon consentement, car je prends mon traitement et je veux être hospitalisée volontairement dans un hôpital privé et voir un médecin [privé] spécialisé dans le psychotraumatisme. » Lors de l’audience, son avocate soutient: « Rien ne justifie une hospitalisation sans consentement: elle accepte son traitement, elle coopère, elle demande même à voir un médecin… Je ne vais pas vous lire le Code, mais c’est incohérent! » (en référence à la garantie légale du libre choix du professionnel de santé).

Le juge décide pourtant de maintenir l’hospitalisation, concluant qu’« il lui est impossible de consentir aux soins » et qu’elle « n’a pas pris la mesure de la gravité de sa tentative de suicide ». La preuve: son insistance à consulter un médecin privé spécialisé dans le traumatisme plutôt que dans la psychose (Notes de terrain, salle d’audience C, 10/2018).

Ce cas illustre l’existence de définitions potentiellement divergentes du consentement utilisable. L’argument le plus fréquemment mobilisé par les avocats consiste à citer la volonté déclarée des patients de prendre leur traitement comme preuve que l’efficacité même de la psychiatrie – en atténuant les symptômes – signifie que les patients ne remplissent plus les conditions minimales justifiant la poursuite de l’hospitalisation (Tableau 3). Mais les psychiatres demandent souvent aux juges de leur accorder davantage de temps pour « consolider le traitement » et « préparer la sortie » (notes de terrain, salle d’audience A, 06/2016, 05/2017). Dans le système de secteur français, le même psychiatre conserve la responsabilité du patient après sa sortie. Mais les médecins ne peuvent imposer un traitement que dans le cadre de l’hospitalisation (Legrand Reference Legrand2022). Ainsi, pour les psychiatres, même un patient affirmant vouloir se soigner peut rester utilisable pour une hospitalisation contrainte si ce consentement paraît trop incertain pour garantir le contrôle en ambulatoire.

Le répertoire des juges parisiens leur offre une manière de concilier ces tensions. Lors des formations juridiques, il leur est rappelé que « le premier droit » est « le droit aux soins » (ENM 2013) – une conception des « droits » absente du cadre juridique new-yorkais. Nombre d’entre eux considèrent que, du fait des restrictions budgétaires, ce droit s’affaiblit: comme l’explique une juge, elle conçoit ses ordonnances de maintien d’hospitalisation comme un avertissement adressé à l’administration hospitalière pour qu’elle ne pousse pas les psychiatres à sortir trop vite leurs patients (entretien, 06/2016). Puisque – sauf erreur procédurale manifeste – les juges trouvent rarement un motif de levée d’hospitalisation, ils sont de bonne foi lorsqu’ils expliquent aux patients que le moyen le plus rapide de retrouver la liberté est de faire confiance à l’équipe médicale.

Les psychiatres, pour leur part, soulignent que les audiences améliorent la relation entre médecin et patient. Elles permettent de détourner la frustration des patients, non plus vers le personnel médical – auteur des certificats justifiant l’hospitalisation – mais vers les juges – qui signent les ordonnances prolongeant formellement la mesure (entretien, psychiatre, 04/2016). Les audiences contribuent ainsi à produire des patients utilisables: pas suffisamment consentants pour être libérés, mais jugés capables, à travers la poursuite du traitement sans consentement et un léger cadrage juridique, de retrouver progressivement leurs droits tout en restant sous contrôle après la sortie.

New York— négocier la compliance à court terme

À New York, les patients restent utilisables pour l’hospitalisation tant qu’ils n’ont pas montré de compliance, réduite par les juges à une prise temporaire de médicaments durant l’hospitalisation. Cette conception restrictive apparaît clairement lors d’une audience relative à un traitement imposé à un homme âgé transféré d’une maison de retraite. Son refus de communiquer avec l’équipe de soins a empêché toute précision diagnostique au-delà d’une « psychose non spécifiée ». Le juge suppose néanmoins qu’il est capable de reconnaître la valeur d’un engagement dans le traitement:

Les juges partent du principe que « les médicaments psychiatriques sont, en effet, utiles sans équivoque pour tous les patients » (Gong Reference Gong2017, p. 214). Mais même les psychiatres présentent les « bénéfices » du traitement comme « la possibilité d’être autorisé à sortir » et le « coût » du refus comme « le maintien à l’hôpital » (notes de terrain, salle d’audience 1, 11/2016).

En dépit de leur posture contradictoire, les avocats du Mental Hygiene Legal Service (MHLS) reconnaissent eux aussi leur rôle dans la production de patients utilisables pour les hôpitaux. Comme me le confie une avocate chevronnée: « Je déteste les médicaments, je les trouve terribles. Mais nous, les avocats du MHLS, on finit par convaincre les gens d’en prendre. Nous réussissons beaucoup mieux que le personnel de l’hôpital. » Elle ajoute: « Nous, on ne parle pas d’insight – du fait d’accepter ou non son diagnostic –, on dit simplement: “voilà ce que l’hôpital attend: du contrôle de soi et une adhésion minimale au traitement”» (Entretien, 11/2016). Sachant que les juges concluent rarement que les patients ne remplissent pas les critères légaux d’une intervention sans consentement, les avocats savent que négocier autour de l’acceptation du traitement reste le moyen le plus efficace d’accélérer la sortie.

Cela vaut même dans les affaires de maintien en hospitalisation où cette acceptation n’est pas un critère juridique (le droit se fondant formellement sur le risque de dangerosité). Un homme d’âge moyen, diagnostiqué schizophrène paranoïde, présentait une « agitation » lorsqu’il n’était pas traité. Lors du contre-interrogatoire, l’avocate du MHLS négocie avec le psychiatre sur la posologie:

Une fois cet accord obtenu, l’avocate encourage son client à s’engager dans le traitement:

Dans ce cas, les psychiatres estiment qu’un passage d’une injection mensuelle à un comprimé quotidien risque d’accélérer le retour du patient à une absence d’adhésion au traitement. Mais ils comprennent aussi que participer à ces négociations fait partie du maintien d’une relation de travail avec le tribunal – et, par là, du maintien d’un minimum de contrôle (entretien, psychiatre, 01/2017). Ici, le juge demande au psychiatre de libérer le patient sous Assisted Outpatient Treatment (AOT) s’il accepte la dose réduite.

L’AOT constitue en effet un mécanisme permettant de concilier la capacité de contrôle limitée de la psychiatrie avec un répertoire juridique valorisant le choix du patient. Bien qu’il ait fait l’objet de vives critiques de la part des défenseurs des libertés civiles (voir Gong Reference Gong2017), de nombreux avocats du Mental Hygiene Legal Service (MHLS) apprécient le fait que ces injonctions judiciaires à suivre un traitement hors de l’hôpital – soutenues par la menace d’une réhospitalisation en cas de refus – modifient les calculs de leurs clients. Comme l’explique l’un d’eux:

Lors d’une audience concernant un homme d’âge moyen, l’avocat du MHLS informe le juge: « Mon client s’oppose à l’ordonnance d’AOT » (celle-ci lui permettrait de quitter l’hôpital à condition d’accepter un antipsychotique injectable et de se présenter chaque mois à un rendez-vous ambulatoire). Le juge répond: « Avez-vous expliqué à votre client que, s’il obtient gain de cause, il risque de rester longtemps à l’hôpital? Pourquoi ne pas vérifier avec lui qu’il veut vraiment maintenir son opposition? » Puis, s’adressant directement au patient: « Je veux que vous réfléchissiez sérieusement. Si vous quittez l’hôpital, vous aurez besoin d’un AOT… Mais j’ai des doutes sur votre capacité à suivre le traitement. J’ai besoin de voir que vous êtes vraiment impliqué. Sinon, je ne signerai pas l’ordonnance, et cela veut dire que vous resterez ici… pour un moment. »

La menace est exagérée. Les tribunaux n’ont pas, en réalité, le droit de bloquer une sortie demandée par l’hôpital (In re Manhattan Psychiatric Center v. Anonymous, 2002). Et, comme le reconnait le juge en exigeant du patient qu’il promette d’accepter son traitement, même la menace d’une interpellation par le shérif a peu d’effet: seuls 12% des patients placés sous AOT et ramenés aux urgences à New York sont effectivement hospitalisés, faute de lits disponibles (Office of Mental Health 2019). Dans ce cas précis, l’avocat s’entretient avec son client, puis annonce: « Il ne s’oppose plus à l’ordonnance d’AOT. » Le juge la signe et déclare: « Félicitations ! » (Notes de terrain, salle d’audience 2, 12/2016)

Il s’agit ainsi d’une adhésion utilisable: suffisante pour justifier le passage à une forme de contrôle moins coûteuse en ressources, mais pas au point de mettre fin complètement aux interventions sans consentement. Ni les avocats ni les psychiatres new-yorkais ne définissent, comme leurs homologues parisiens, le patient utilisable comme celui pour qui le traitement forcé pouvait constituer une étape vers une appropriation durable du soin psychiatrique.

Paris— requalifier le comportement perturbateur en trouble traitable

Un quart des audiences que j’ai observées à Paris concernent des hospitalisations « à la demande d’un représentant de l’État » (SPDRE), fondées sur une « atteinte à la sécurité des personnes… [ou] à l’ordre public ». Dans tous les cas observés, les patients sont diagnostiqués comme présentant un trouble psychotique. 88% ont déjà été hospitalisés, 71% ont proféré une menace, détruit un bien ou commis un acte de violence juste avant leur hospitalisation, et 67% expriment clairement leur opposition à celle-ci. Pourtant, alors que trois des quatre patients de mon corpus ayant obtenu une levée d’hospitalisation relèvent du régime SPDRE, les décisions montrent que la capacité du patient à consentir ultérieurement à un traitement – bien qu’elle ne fasse pas partie des critères formels du SPDRE – demeure centrale dans l’évaluation de son utilisabilité, au même titre que la sécurité et l’ordre public.

Par exemple, une femme d’âge moyen a été hospitalisée après s’être rendue à plusieurs reprises à la préfecture de police pour se plaindre de ses voisins. Aux urgences, elle a été évaluée comme souffrant d’une psychose paranoïaque. La patiente s’est fermement opposée à son injection sans consentement, et son avocate soutient qu’« aucun risque pour l’ordre public n’a jamais été établi ». La préfecture, qui envoie parfois son propre représentant pour les audiences SPDRE, intervient alors:

Par la suite, le juge décide de désigner un autre expert psychiatre, en notant de façon hypothétique: « Même si on lui administrait une injection lourde après qu’elle a tué trois personnes, j’aurais besoin de savoir si ce traitement est vraiment nécessaire. »

Sa décision est, à certains égards, surprenante: si la patiente fait appel, la question du risque pour l’ordre public sera centrale. Néanmoins, le juge préfère centrer son raisonnement sur le bien-être de la patiente et sa capacité à accepter un traitement, considérés comme des éléments essentiels à la légitimité du soin psychiatrique imposé. Lorsque l’expert externe estime que la patiente peut consentir de manière fiable à un suivi ambulatoire, le juge met ainsi fin à l’hospitalisation (notes de terrain, salle d’audience A, 06/2016).

La patiente n’est donc pas utilisable pour une hospitalisation sans consentement, mais uniquement parce que son consentement la rend utilisable pour un traitement ambulatoire; son attitude permet ainsi de concilier les deux impératifs: répondre à son besoin de soins tout en apaisant les inquiétudes relatives à la menace qu’elle était censée faire peser sur l’ordre public.

D’autres affaires concernent le critère SPDRE relatif au risque pour la « sécurité des personnes ». Les juges expriment parfois leur crainte d’une responsabilité juridique s’ils relachent un individu potentiellement dangereux, bien qu’aucun enquêté n’ait pu citer de cas où un juge aurait été tenu responsable d’une telle décision (entretien, association professionnelle de juristes, 05/2017).

Cette inquiétude transparaît cependant dans plusieurs affaires, notamment celle d’un homme d’âge moyen, diagnostiqué schizophrène, déjà hospitalisé à de multiples reprises pour avoir cassé des vitres, escaladé des monuments ou exhibé ses parties génitales devant des mineurs, et refusant systématiquement tout traitement. Placé en SPDRE après une tentative de suicide apparente, son psychiatre demande désormais sa sortie, contre l’avis de la préfecture. Le juge lit avec incrédulité un certificat médical affirmant que: « Le traitement psychiatrique imposé à un patient qui se perçoit comme un artiste s’est révélé très dépressiogène et a conduit à sa tentative de suicide… Ce patient peut porter atteinte à l’ordre public mais ne présente pas de “dangerosité.”»

Le psychiatre ayant lui-même reconnu que le patient était malade et constitue une menace pour l’ordre public, la juge peut déjà décider de maintenir l’hospitalisation. Elle choisit pourtant de demander une nouvelle expertise (notes de terrain, salle d’audience A, 05/2017). L’argument surprenant du psychiatre s’explique peut-être par une tactique évoquée lors des entretiens: tenter de convaincre les juges de relâcher certains patients, placés à plusieurs reprises à la demande de la préfecture, dont le comportement perturbateur dépasse les capacités de contrôle ou de prise en charge des équipes (entretien, psychiatre, 04/2016). Ces audiences aboutissent d’ailleurs bien plus souvent à une levée d’hospitalisation que celles tenues automatiquement après douze jours (Ministère de la justice 2019). Les juges peuvent ainsi entrer en désaccord avec les psychiatres sur la question de la priorité entre sécurité publique et approche médicale. Mais ils partagent largement une même conception de ce qui rend un patient utilisable pour l’hospitalisation: une incapacité temporaire à consentir, liée à un trouble mental identifiable, et qu’un traitement approprié est censé pouvoir surmonter.

New York— contrôle comportemental et patients non utilisables

Sur le plan formel, le maintien d’un patient en hospitalisation sans consentement à New York exige qu’il réponde à un critère strict: représenter « une menace substantielle de préjudice physique pour lui-même ou pour autrui » Matter of Harry M 1983). En pratique, toutefois, les juges interprètent ce critère de « menace » de façon très souple.Footnote ⁶

Dans le cas d’un jeune homme diagnostiqué schizophrène, le psychiatre décrit une série de symptômes, tandis que l’avocat de l’hôpital concentre son argumentation sur une seule source de danger potentiel:

La juge tranche: « Vous allez rester [à l’hôpital], » mais ajouta qu’il pourrait sortir « d’ici trois ou quatre jours », sauf s’il « refusait de prendre son traitement » (notes de terrain, salle d’audience 1, 01/2017). Ainsi, elle ne fait jamais référence à la « menace » évoquée par l’avocat de l’hôpital, se concentrant uniquement sur l’observance médicamenteuse à court terme.

Comme à Paris, les juges new-yorkais considèrent les patients comme utilisables pour une hospitalisation prolongée tant qu’ils ne démontrent pas qu’ils sont « sous contrôle » – que ce contrôle soit exercé par les psychiatres ou par les patients eux-mêmes. Mais que se passe-il lorsque les patients refusent obstinément toute négociation et rejetent tout traitement, rendant impossible cette garantie de contrôle? Dans certains cas, les avocats du Mental Hygiene Legal Service (MHLS) peuvent soutenir que le comportement temporairement conforme des patients – leur respect apparent des règles de l’hôpital, visible à la fois pour les acteurs juridiques et psychiatriques – suffit à démontrer qu’ils ne remplissent plus les conditions légales pour être maintenus sans consentement.

Une femme âgée, amenée aux urgences après avoir appelé la police à propos de son voisin, y a proféré des accusations menaçantes, affirmant que ses voisins la volaient. C’est sa cinquième hospitalisation en autant de mois. Le psychiatre la décrit comme « hostile », « intrusive » et « paranoïaque », autant de « facteurs de risque majeurs », d’autant qu’elle refuse tout traitement médicamenteux. Mais lors du contre-interrogatoire, l’avocat du MHLS recentre immédiatement le débat sur son comportement dans le service et écourte les réponses du psychiatre:

La juge s’adresse alors directement à la patiente, notant qu’elle ne remplit pas le critère de menace: « Vous présentez un fort sentiment de persécution lié à des vols imaginaires, ce qui semble infondé et irrationnel. Est-ce que cela fait de vous un danger pour autrui? Non. Essayez simplement d’arrêter d’appeler la police et de revenir à l’hôpital. » Elle conclut: « Je ne peux pas vous retenir », puis demanda à l’avocat du MHLS de « l’aider à faire changer les serrures de son appartement » (notes de terrain, salle d’audience 1, 12/2016).

Ces tensions autour de ce qui constitue une compliance suffisante pour juger de l’« utilisabilité » apparaissent clairement dans le cas d’un homme d’âge moyen atteint de schizophrénie. Le psychiatre explique qu’il a été admis à l’hôpital après avoir exprimé des « idées d’homicide » envers un voisin de son immeuble. Lors du contre-interrogatoire, l’avocat du Mental Hygiene Legal Service évite toute question sur l’observance du traitement et enchaîne une série rapide de questions sur d’éventuelles menaces actuelles, sur le recours à la contention dans le service et sur ses relations avec le personnel. Après chaque « non », il interrompt le psychiatre – une manière de canaliser l’expertise typique du répertoire de défense pénale new-yorkais. Le patient prend ensuite la parole. À la question: « Souffrez-vous d’une maladie mentale? », il reste évasif. L’avocat adopte alors un ton plus direct:

Le juge tranche rapidement: « Au vu des éléments présentés à cette audience, la demande de levée d’hospitalisation est accordée. », tandis que le psychiatre proteste: « Il a été admis deux jours seulement après sa dernière sortie! » (notes de terrain, salle d’audience 2, 01/2017). Alors que le psychiatre cherche à obtenir un minimum de compliance médicamenteuse – sans doute pour éviter une nouvelle réadmission –, le tribunal valorise ici la manifestation visible d’une conformité comportementale minimale.

Ces stratégies s’appuient sur plusieurs ressorts du répertoire juridique new-yorkais: le contre-interrogatoire contradictoire, la souplesse d’interprétation du critère de « menace » et la possibilité de contester les témoignages portant sur le comportement des patients hors de l’hôpital. Mais l’efficacité de cette tactique – insister sur le comportement visible plutôt que sur le traitement – varie, car les juges se montrent inconstants dans leurs décisions face à ce type de témoignages indirects. Le chef du service de psychiatrie d’un hôpital public résume la situation:

Comme à Paris avec les patients refusant catégoriquement tout consentement, les patients farouchement non-compliants à New York peuvent provoquer des affrontements entre juges et psychiatres. Mais les hôpitaux font rarement appel des décisions défavorables: « Ils ont des centaines de patients, et de nouveaux arrivent chaque jour. Ils sont débordés. Si quelqu’un doit partir, ils le laissent partir » (entretien, juge, 12/2016). Même dans ces moments de tension, les acteurs juridiques et médicaux reconnaissent qu’une partie des patients ne peut tout simplement pas être utilisable, compte tenu des limites de la capacité de contrôle du système et d’un répertoire juridique centré sur la mise en scène d’une maîtrise comportementale devant le tribunal.